食管癌贲门切除术后吻合瘘是胸外科严重并发症和主要死因。自2004年3月起，我们对食管胃吻合方法进行了改进，将食管胃吻合口完全做在纵隔内，取得良好效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料本组共174例，男131例，女43例；年龄39～84岁，平均58岁。食管中段癌87例，食管下段癌6例，贲门癌8l例。全部使用常州产WGWA-26型一次性胃肠吻合器。
1.2手术方法后外侧剖胸切口，常规游离胃及食管，离断胃(贲门癌)或贲门(食管癌)。食管向上游离至距肿瘤上缘至少5cm，垂直食管长轴方向横行切开纵隔胸膜，再向上钝性分离食管1～2 cm，此时，食管上端在纵隔胸膜内有1～2 cm长处于游离状态。距肿瘤上缘2 cm处纵行切开食管壁，经此切口插入吻合器抵钉座，至纵隔胸膜切缘上1 cm(即插入至纵隔内)。用手轻轻向下牵拉食管，用小圆针7号丝线靠近抵钉座下缘做一贯穿食管全层的荷包缝线，收紧打结，将食管壁全层一周固定在吻合器的中心杆上。在荷包结扎下缘约0.5 cm处横行切断食管，移去标本。
将吻合器器身插入胃腔至胃底“最高点”的大弯侧，逆时针旋转吻合器尾端的旋钮，使其中心杆穿出胃壁，并与抵钉座上的中心杆相互嵌合。顺时针方向旋转吻合器尾端旋扭，使胃底“最高点”和食管残端密切接触，击发吻合器，完成吻合。撤出吻合器，放松胃体，即见吻合自动回缩到纵隔胸膜横切缘以上(即纵隔内)。
检查吻合口无漏钉或裂开，将纵隔胸膜下缘间断缝合在吻合口下方的胃壁上，胃壁进针点距吻合口约5一10 mln。此时，在胸腔内看不见吻合口，胃自身的重力和吻合口的张力皆由纵隔膜来承担，避免了对吻合口的牵拉。
2 结果
全组174例无1发生吻合口瘘，均于术后12 d左右出院，随访6～24个月，未见吻合口狭窄发生。食管残端阳性1例。
3 讨论
食管贲门癌术后吻合口瘘是常见的严重并发症。降低其发生率是降低术后病死率的关键之一。
食管胃吻合瘘的发生原因主要和吻合技术有关，吻合口边缘对合不良、吻合口存在张力、吻合区食管胃血运不好是重要因素。本吻合方法将胃壁浆肌层和纵隔胸膜之间做一周间断缝合。利用自体的组织自然包盖吻合口，使吻合口表面形成一个血运丰富的保护性屏障。使吻合口的血运明显增加，吻合口的愈合时间缩短。另外，由于食管－胃吻合是紧贴游离食管的下缘进行的，避免了食管的过多游离，有利于保护食管的血运，使吻合口的血运明显增加，减少了吻合口瘘的发生。
白世祥等曾实验观察胸膜的抗牵拉力，方法是手术中游离一片胸膜，用10号丝线结扎胸膜瓣下端，线的另一端挂在弹簧秤上，牵拉弹簧秤将胸膜瓣拉断，记录其拉力值，测得其抗牵拉值平均为13.72 N(1 N=102 g)。本吻合方法即利用了纵隔胸膜自然覆盖吻合口，从而弥补了食管在解剖学上没有浆膜层而造成的吻合口的愈合能力较差的缺陷，用胸膜承担吻合口和胃的张力，对于预防吻合口瘘有重要意义。
食管－胃吻合口狭窄是食管胃吻合的另一严重并发症，虽不危及生命，但往往给患者造成很大痛苦，吻合口狭窄多发生在食管和胃黏膜对合处，呈同心圆形状。传统的四排折叠包套法使吻合口愈合瘢痕增加，是造成管壁僵硬和狭窄的重要原因。近年来国内许多作者都在努力设计各种吻合方式，改进的方法以手工吻合居多，如食管斜形切断吻合、食管胃部分黏膜弧形吻合技术等，而机械吻合改进的方法不多。另外，由于食管没有浆膜，在包埋时进针容易穿透食管黏膜，造成小的食管穿孔，引发食管瘘。纵隔内机械吻合法，不做胃浆肌层和食管外膜肌层之间的包埋，有利于减少吻合口狭窄的发生。
为了保证纵隔内吻合成功，应注意：(1)食管游离后，在距肿瘤上缘2 cm处切开食管，将抵钉座插入到食管腔内，要完全深入到纵隔内。(2)在做食管全层荷包缝线时，轻轻牵引食管，使荷包缝线紧靠切开的纵隔胸膜下缘。这样，松开食管后，荷包缝线及吻合口均自然回缩到纵隔组织内。(3)纵隔胸膜的下缘与胃壁做间断民缝合，胃壁上的进针点距吻合口约5～10mm，使纵隔胸膜完全覆盖在吻合口上。