[摘要] 目的 探讨MRI对自身免疫性胰腺炎的诊断与鉴别诊断价值。 方法 选择2010年2月～2014年4月我院收治的16例自身免疫性胰腺炎患者为AIP组，另选择同期确诊胰腺癌患者15例和体检健康者15例作为PC组和正常对照组，比较各组MRI学征象，并对比AIP组MRI和CT征象。 结果 自身免疫性胰腺炎以弥漫性肿大为主，抑脂T1WI信号强度降低，抑脂T2WI信号强度升高，动脉期呈“雪花状”不均匀低强化，延迟强化，环绕假包膜并伴不同程度胆管和胰管改变。MRI与CT的征象在平扫信号分布、延迟强化、胰管狭窄、假包膜的判断上有显著性差异，MRI诊断AIP优于CT（P<0.05）。AIP与PC的MRI征象在范围、平扫信号分布、动脉期强化、胰管改变、假包膜的MRI征象上差异有统计学意义（P<0.05），动脉期 “雪花样”不均匀低强化、假包膜是AIP特征。AIP组、PC组和正常对照组在动态增强各期感兴趣区信号强度比值差异有统计学意义（P<0.05）。AIP组ADC值最低，AIP、PC的鉴别ADC值为（1.139×10-3）mm2/s，ROC曲线下面积为0.873，灵敏度和特异度分别为83.12%和79.28%。结论 MRI平扫、动态增强、MRCP、DWI多序列联合诊断AIP较CT有明显优势，有助于提高诊断和鉴别诊断准确性。
[关键词] 自身免疫性胰腺炎；磁共振成像；胰腺肿瘤；诊断
[中图分类号] R816.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）23-0118-04
Diagnosis and differential diagnosis value of MRI for autoimmune pancreatitis
PAN Hong1 CEN Feng2
1.Department of Radiology， Haining People"s Hospital in Zhejiang Province， Haining 314400， China； 2.Department of General Surgery， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Provicne， Huzhou 313000， China
[Abstract] Objective To investigate the diagnosis and differential diagnosis value of MRI for autoimmune pancreatitis. Methods Sixteen patients with autoimmune pancreatitis treated in our hospital from February 2010 to April 2014 were assigned to the AIP group， and 15 patients diagnosed with pancreatic cancer and 15 healthy people in the corresponding period were assigned to the PC group and the normal control group. MRI signs of each group were compared and MRI and CT signs of the AIP group were compared. Results Autoimmune pancreatitis mainly manifested as diffuse enlargement， reduced fat-suppressed T1WI signal， elevated fat-suppressed T2WI signal，“snowflake-like” uneven low enhancement in arterial phase， delayed enhancement， surrounding pseudocapsule and varying degrees of bile duct and pancreatic duct changes. MRI and CT signs were significantly different in the plain scan signal distribution， delayed enhancement， pancreatic duct stenosis and diagnosis of pseudocapsule， and MRI was better than CT in the diagnosis of AIP （P<0.05）. AIP and PC were significantly different in the MRI signs， including range， plain scan signal distribution， arterial phase enhancement， pancreatic duct change and pseudocapsule （P<0.05）， and “snowflake-like” uneven low enhancement in dynamic phase and pseudocapsule were AIP features. The AIP group， PC group and normal control group were significantly different in the signal intensity rates in the interested areas of each dynamic enhancement stage（P<0.05）. The AIP group had the lowest ADC value， and AIP and PC had a differential ADC value of （1.139×10-3） mm2/s， ROC of 0.873， and sensitivity and specificity of 83.12% and 79.28%. Conclusion Diagnosis combining MRI plain scan， dynamic enhancement， MRCP and DWI multi sequence has obvious advantages over CT and is conducive to improving the accuracy of diagnosis and differential diagnosis.
[Key words] Autoimmune pancreatitis； Magnetic resonance imaging； Pancreatic cancer； Diagnosis
自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）是一种以胰腺为自身抗原的自身免疫性炎症，一般无需手术治疗，综合实验室检查和影像学检查可诊断，但由于临床较为少见，易被误诊为胰腺癌，甚至采取不必要的手术[1]。磁共振动态增强、磁共振扩散加权成像等技术可反映实质器官病理学和生物学特征，广泛用于临床诊断。影像学是AIP诊断的主要手段之一，但临床应用中仍易与其他胰腺病变混淆，影响临床治疗方案制定，本研究通过回顾16例AIP病例MRI和CT影像学资料，探讨MRI多序列联合应用于AIP诊断及与胰腺导管腺癌的鉴别诊断价值供影像学参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年2月～2014年4月我院收治的16例自身免疫性胰腺炎患者为研究对象，均为男性，年龄45～62岁，中位年龄58岁，设为AIP组，表现为上腹部或背部不适、或伴进行性皮肤巩膜黄染，血、尿淀粉酶正常。纳入标准：①符合2008年修订版亚洲AIP诊断标准[2]；②临床病理证实和（或）糖皮质激素治疗有效；③均接受CT、MRI检查影像资料完整，且纳入资料均未经糖皮质激素治疗，两者间隔<30 d。排除标准：①合并肝炎、脂肪肝或其他弥漫性病变；②合并恶性肿瘤、其他胰腺疾病。另选择同期确诊胰腺癌患者15例和体检健康者15例作为PC组和正常对照组，两组患者均进行MRI检查。PC组年龄45～60岁，中位年龄55岁，均为经病理证实的胰腺导管腺癌，有完整MRI资料者。正常对照组年龄42～60岁，中位年龄56岁，有完整MRI资料者。
1.2 MRI检查和CT检查
采用SIEMENS Symphony 1.5T 超导磁共振仪。扫描包括：①FSPGR或FLASH抑脂T1WI、FSE或TSE抑脂T2WI，T1WI：TR 133～250 ms，TE 2.1～4.5 ms；T2WI：TR 1800～3500 ms，TE 70～90 ms。②磁共振胰胆管水成像（MRCP）采用单次激励厚层采集，TR3000～6000 ms，TE900～1300 ms。③磁共振扩散加权成像（DWI）采用SE-EPI序列，TR 2100～2400 ms，TE 57～69 ms，b值0、600 s/mm2，激励次数4～6次，厚度5 mm，矩阵192×192。④动态增强采用FLASH抑脂T1WI序列，对比剂采用钆喷酸葡胺注射液0.2 mmol/kg肘静脉快速推注，推注后20 s、40 s、60 s、160 s、350 s进行动脉期、实质期、门静脉期、平衡期、延时期扫描。采用多层螺旋CT进行增强扫描，电压120 kVp、电流130～300 mA，螺距1，重建厚度5 mm，对比剂采用碘海醇80～100 mL肘静脉快速推注，进行动脉期、实质期、门静脉期、平衡期、延时期扫描时间同上。
1.3 图像及数据处理
分别由2位资深放射科医师采用PACS系统进行独立阅片。观察三组MRI 和AIP组CT图像中胰腺病变部位、外形、数量、包膜、信号，假包膜、胰管、胆管及周围组织改变。MRI DWI图像上勾画ROI区域，保持ROI区面积相同，避开血管、囊性坏死去、胰外组织、伪影，测量表观弥散系数（ADC）值，取至少3处ROI的平均值。对2位医生结果最后进行综合评判，ADC值取两者平均值。
1.4 统计学处理
数据建立数据库后导入SPSS 20.0软件进行统计学分析，计数资料采用例数、百分数表示，采用Fisher确切概率法检验，计量资料采用（x±s）表示，采用方差分析及q检验，鉴别诊断AIP和PC的诊断效能采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）进行分析。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 AIP的MRI影像表现
13例胰腺外形呈弥漫性肿大，呈“腊肠样”形态，3例呈胰头部局灶性肿大，失去正常胰腺“羽毛样”形态；12例抑脂T1WI信号强度均匀降低，3例信号强度不均匀降低，1例为等信号，T2WI信号强度普遍轻度升高；动态增强时病变区动脉期呈“雪花状”不均匀低强化，门脉期、平衡期、延时期为均匀延迟强化；14例胰腺周围环绕包膜样结构特征，呈“胶囊样”，T1WI信号强度等，T2WI信号强度普遍降低；12例胆总管胰头段狭窄，狭窄以上段不同程度增宽，4例未见明显异常征象；MRCP可见6例胰管弥漫性狭窄。见封三图4～5。
2.2 AIP的MRI与CT影像征象比较
MRI与CT的征象在平扫信号分布、延迟强化、胰管狭窄、假包膜的判断上差异有统计学意义（P<0.05），MRI平扫信号异常的显示优于CT，病变在门脉期、平衡期、延时期的延迟强化较CT更明显，MRCP对胰管改变的判断优于CT，对假包膜的显示较CT更明显，MRI诊断AIP优于CT；MRI与CT均在动态增强早期可见明显的灌注降低的特征，动脉期强化明显减弱，见表1。
2.3 AIP与PC的MRI影像征象比较
AIP与PC在范围、平扫信号分布、动脉期强化、胰管改变、假包膜的MRI征象上差异有统计学意义（P<0.05），动态期 “雪花样”不均匀低强化、假包膜是AIP特征，见表2。
2.4 动态增强和DWI的ADC值分析
AIP组、PC组和正常对照组在动脉期、实质期、门静脉期、平衡期及延时期感兴趣区信号强度比值均差异有统计学意义（P<0.05），AIP和PC均呈现早期灌注下降，实质期、门静脉期、平衡期及延时期强化增强，AIP组强度比值在各期均显著高于PC组（P<0.05），但在动脉期、实质期仍低于正常对照组（P<0.05），此后呈现AIP强度持续增强，正常对照组强度下降的趋势，AIP组强度高于正常对照组（P<0.05），见表3。
AIP组、PC组和正常对照组ADC值分别为[（1.09±0.24）×10-3]mm2/s，[（1.23±0.25）×10-3]mm2/s，[（1.51±0.32）×10-3]mm2/s，差异有统计学意义（F=5.934，P<0.05），AIP、PC的ADC值均显著低于正常对照组，AIP、PC的鉴别ADC值经ROC曲线分析，临界值为（1.139×10-3）mm2/s，ROC曲线下面积为0.873，灵敏度和特异度分别为83.12%和79.28%。
3 讨论
AIP属特殊类型慢性胰腺炎症，独立于其他慢性胰腺炎，临床症状无特异性。累及胆管可引起无痛性黄疸，血、尿淀粉酶正常，发病机制尚不明确，但被认为与自身免疫有关。AIP发病率低，其中中老年男性占比大，本组收集到病例均为男性，与文献报道相符。AIP以往研究认为具有明显MRI影像学特征：①以弥漫性或局灶性肿大为外形表现，其中弥漫性肿大更为多见，本组13例均呈弥漫性肿大，腺体饱满，长轴不发生改变，但失去原有正常胰腺形态呈“腊肠”或“香蕉”状，与浆细胞、淋巴细胞、炎性因子浸润，纤维组织增生的病理基础有关[3，4]；②AIP病变内部平扫信号较均匀，T1WI和T2WI信号强度均存在较明显异常，T1WI信号常见为降低而T2WI信号则多为升高，或轻度升高[3-5]，本组1例T1WI为等信号，14例T1WI信号降低，16例T2WI信号均轻度升高，特征与文献报道相符；③病变内部无钙化信号，可与其他胰腺炎相鉴别，并且无累及血管征象[6]；④胰腺周围可见环绕包膜样结构，整体呈类似“胶囊”的形态，以T2WI信号强度降低为特点[7]，本组14例见假包膜结构；⑤动态增强时，呈现明显的早期灌注降低的特点，轻度增强呈“雪花状”并表现为渐进性延迟强化[8]，这一点在本研究对比AIP组、PC组和正常对照组感兴趣区信号强度比值结果可明显看出，AIP、PC在动脉期虽都表现为早期灌注降低，但AIP为轻度强化，PC则基本无强化，AIP延迟强化趋势明显门静脉期以后甚至超过正常胰腺信号强度比值，而正常胰腺信号强度比值则逐渐降低，PC各期信号强度比值均明显低于AIP，可作为鉴别AIP和PC的征象特点之一[9]；⑥胆管和胰管狭窄以上段呈不同程度扩张[8，9]。
本研究对以上影像学征象与CT征象比较，可见MRI平扫信号异常的表现能力明显优于CT，MRI全部16例均可见平扫信号异常，而CT仅可见4例有密度异常，显示MRI软组织尤其是高软组织的分辨率明显高于CT；MRI与CT均在动态增强时反映了AIP的病理特点，但MRI病变在门脉期、平衡期、延时期的延迟强化较CT更明显；综合MRCP检测可更准确判断胰管改变，更高的分辨率和T2WI信号特点可更准确的显示假包膜，故而MRI诊断AIP优于CT。
本研究对AIP与PC的MRI比较结果可见，范围、平扫信号分布、动态期强化、胰管改变、假包膜的MRI征象上有显著性差异。AIP多为弥漫性肿大，而PC则多为局灶性或多灶性肿大突出胰腺；AIP为弥漫性炎症免疫细胞浸润，病灶内密度较为均匀，故平扫多为均匀信号，而PC病灶内可能存在液化、囊性坏死区导致信号不均[10]；动态增强信号比较可见，两者存在不同病理机制所致微循环不畅，形成早期低灌注，但AIP病变程度较轻且不累及血管动脉期仍有强化，且明显高于PC，而动脉期“雪花状”强化信号是AIP特征之一[10]；两者对胰管结构的改变存在程度差异，PC侵犯胰管而造成不规则狭窄甚至截断，而AIP则较轻并且具有狭窄上段扩张的特点；假包膜则是AIP相对PC的主要特征之一[10]，本组PC无一例假包膜。MRI平扫、动态增强、MRCP综合应用可从影像学成像方面较准确的鉴别AIP和PC。
DWI通过水分子弥散程度反映组织生物学特征，ADC值可提供定量参考数据从而更准确诊断和鉴别诊断疾病，被广泛应用于临床。本研究对比AIP组、PC组和正常对照组ADC值，AIP组和PC组的ADC均明显低于正常胰腺，而AIP组的ADC明显低于PC，这与AIP和PC均存在局部肿大增加了水分子弥散阻力，而AIP淋巴细胞弥散性浸润密度明显高于胰腺癌细胞，水分子弥散阻力加大有关[11，12]。因此，在ADC值相对正常胰腺降低的范围内可尝试对AIP和PC进行定量鉴别，张加成等[13]认为（1.255×10-3）mm2/s为临界值，ROC曲线下面积为0.871；Hur等[14]的报道以（1.260×10-3）mm2/s为临界值，ROC曲线下面积为0.826；Kamisawa等[15]报道的鉴别临界值为（1.075×10-3）mm2/s，ROC曲线下面积为0.870。可见存在一定差异，本研究分析结果认为ADC值为（1.139×10-3）mm2/s鉴别AIP和PC的临界值。然而由于病理典型性、仪器精度等影响会导致做出ADC值存在差异，使定量分析存在不足，但仍可为临床提供参考阈值范围。
综上所述，MRI平扫、动态增强、MRCP、DWI多序列联合诊断AIP较CT有明显优势，有助于提高诊断和鉴别诊断准确性。
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（收稿日期：2014-09-24）