摘要：目的探讨重症胸外伤合并胸腰椎骨折的诊断及治疗。方法总结分析我科2008~2013年所收治27例重症胸外伤合并胸腰椎骨折患者的诊断及治疗，均行胸部CT及肋骨三维重建检查（其中有3例腹部手术后完成），手术27例（含脊柱手术3例，腹部3例），气管切开5例，呼吸机治疗8例，纤支镜治疗7例，胃肠减压6例。结果肺部感染20例，肺不张15例，胸腔积液10例，呼吸窘迫综合症（ARDS）8例，肺挫裂伤11例（术中见）。治愈25例，死亡2例，均为老年患者合并ARDS死亡，2例胸腰椎骨折伴神经症状者均恢复。结论胸部CT检查及肋骨三维重建，早期手术，自体血回收，及时的气管切开，适当的呼吸机辅助治疗，纤支镜的应用以及腹胀的早期积极处理，有助于胸外伤合并胸腰椎骨折患者的诊断及救治。
关键词：胸外伤；胸腰椎骨折；并发症；ARDS
重症胸外伤合并胸腰椎骨折的患者，胸外伤本身可以对呼吸造成严重影响，胸腰椎骨折的存在又需要患者长期卧床，多数患者会出现腹胀、腹痛，甚至呕吐等，导致呼吸运动受限，使呼吸困难进一步加重，且容易引起肺不张、肺部感染、胸腔积液，甚至呼吸窘迫综合症（ARDS）等并发症。因此，加强治疗至关重要，现将我科从2008~2013年共收治27例重症胸外伤合并胸腰椎骨折患者治疗体会报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组27例患者，男18例，女9例；年龄42~73岁，平均年龄57.5岁。休克患者4例。胸部伤情况:胸骨骨折1例，单侧多发肋骨骨折18例，双侧多发肋骨骨折9例，伴有胸壁反常呼吸运动者10例，血气胸21例，均有肺挫伤。脊柱伤情况：胸椎骨折12例，腰椎骨折19 例，伴神经症状者2例。胸椎和腰椎均骨折者4例。其他合并伤：脾破裂2例，肝破例1例，脑震荡1例，骨盆骨折1例。并发症：肺部感染20例，肺不张15例，胸腔积液10例，ARDS8例。
1.2方法 4例休克患者入院后立即给予补液、输血、积极抗休克治疗，并完善床旁B超、X线检查。所有患者均行胸部CT及肋骨三维重建检查（其中有3例腹部手术后完成）。21例血气胸患者行胸腔闭式引流。15例患者24 h内行肋骨骨折内固定手术，其中10例加行肺修补术，2例肋间血管结扎止血。3例3~4 d后行肋骨骨折内固定手术，其中1例肺修补术，1例加肋间血管结扎止血。3例腹部脏器损伤者急诊行腹部手术。脊柱手术3例。自体血回收12例。8例呼吸机辅助通气，5例气管切开，留置胃管胃肠减压6例，纤支镜吸痰及肺泡灌洗7例。本组患者均给予吸氧、化痰、止痛、抗感染及早期营养支持等处理。
2结果
术中见肺挫裂伤11裂，其中1例肋骨断端刺入肺内，1裂贯穿肺组织并将肺卡压，肋间血管活动性出血3例。出现肺部感染20例，肺不张15例，胸腔积液10例，ARDS8例，经治疗，治愈25例，死亡2例，均为老年患者多发伤合并ARDS死亡。2例胸腰椎骨折伴神经症状者，感觉、肌力及运动均恢复正常。
3讨论
胸部外伤合并胸腰椎骨折患者在临床上并不少见，本组患者多以高处坠落或车祸为主，老年患者以摔伤为主，伤情均较重。多根多处肋骨骨折导致胸壁软化，出现胸部反常呼吸运动。本组患者均行肋骨三维重建检查，清晰显示骨折数目、移位等情况，与术中探查情况相符。有15例患者早期手术患者，根据肋骨骨折情况，选择小切口，利用记忆合金肋骨环抱接骨器重点固定错位明显骨折，具有创伤小，固定可靠，明显减轻患者疼痛，有利于患者咳嗽、咳痰。3例患者3~4 d后行肋骨骨折内固定手术，术后2例气管拔管困难入ICU呼吸机辅助呼吸，痰多、稠，均行气管切开。本人认为及早手术有利于患者恢复。近年来多数学者也主张对连枷胸患者应早期手术治疗[1-3]。
对于明确有血气胸者，应积极引流。本组21例血气胸患者均行胸腔闭式引流，有助于改善呼吸，还有利于观察病情。本组有1例患者经引流后第3 d，引流量增加，为血性液体，行开胸探查，发现肋间血管出血。另1例在引流后，持续大量气泡冒出，术中发现贯穿肺组织并将肺卡压，这可能也是肺压缩不严重的原因。在胸腔闭式引流后，连续3 h引流量>100~200 mL/h，或呼吸困难症状没有改善，且持续漏气，应怀疑进行性血胸、肺严重挫裂伤等可能，应及时进行手术治疗。胸腔内血多不凝固，且无污染，适合行自体血回收，本组患者中有12例自体血回收，这样不仅有利于在血源紧张情况下抢救患者，而且避免了输异体血所致的一系列不良反应及并发症，同时节约了社会资源及患者费用。
本组患者均有不同程度肺挫伤，其中11例肺挫裂伤，其中20例出现肺部感染，予以积极翻身、拍背、化痰、抗感染等处理后，仍有5例痰多难以咳出，及时行气管切开，这虽然增加了患者的创伤，但挽救了患者生命。马长坡研究认为[5]对严重胸外伤患者应尽早行气管切开，可以明显改善患者的预后，降低病死率。本组患者术后出现肺不张15例，胸腔积液10例，经挤压引流管维持引流通畅，4例予以负压吸引，取得良好效果。对于肺不张，在积极排痰、排尽胸腔积液仍不能复张患者，可利用纤支镜吸痰及肺泡灌洗治疗，本组7例患者均取得满意效果。有文献报道[4]：对于肺挫伤所致肺不张，经纤支镜反复深部吸痰及腔内灌洗，结合抗生素的应用多能取得良好效果。肺部损伤及感染是诱发ARDS的重要原因。本组有8例出现ARDS，及时行呼吸机辅助治疗，经抢救，救治6例，仍有两例死亡。与患者年龄大，基础疾病多，合并肝破裂、骨盆骨折，早期就出现多器官功能衰竭有关，所以对于老年多发伤患者应引起足够重视。有研究认为[5]，早期机械通气不但可以减轻ARDS患者的肺损伤，而且可以明显纠正低氧血症，改善肺外组织氧供，降低胃黏膜病变和多器官功能衰竭的发生率。
对于腰椎骨折所致并发症如腹胀、腹痛、便秘等应积极处理。这些因素可以致膈肌上抬，严重影响腹式呼吸，加重呼吸困难，同时严重影响进食。本组患者多在受伤后2~3 d出现，早期予以积极干预处理，如口服缓泻剂、清洁灌肠、维生素B1双足三里封闭及中药、针灸等治疗，有6例患者症状仍难以改善，留置胃管持续胃肠减压后取得良好效果。
重症胸外伤合并胸腰椎骨折患者，需卧床休息，加上腹胀、腹痛、便秘等，容易出现肺部感染、胸腔积液、肺不张等。早期手术固定错位明显肋骨骨折，对于痰多难以咳出者积极的气管切开，适当的呼吸机辅助治疗，纤支镜的应用以及腹胀的积极处理，有助于胸外伤合并胸腰椎骨折患者的恢复。
参考文献：
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[4]XiongH,Husl,GuoYN,etal.Clinical application of electrobronchoscope of paitients with traumatic atelectasis[J]. Medical J West China,2012,24(1):48-49.
[5]孙继玲,庄育田,白士先.早期有创机械通气治疗胸外伤致ARDS临床观察[J].山东医药,2012,52(47):39-40.编辑/张燕