卫生院医保自查自纠工作方案8篇

卫生院医保自查自纠工作方案8篇卫生院医保自查自纠工作方案　卫生院医院医保基金使用情况自查自纠整改工作总结报告[键入文档副标题]　[在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。在此处键下面是小编为大家整理的卫生院医保自查自纠工作方案8篇,供大家参考。

篇一：卫生院医保自查自纠工作方案

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　李 李 A 谢老师制作 [ 选取日期]

　卫生院医院医保基金使用情况自查自纠整改工作总结报告

　 城镇职工、居民医保政策实施几年来，在一定程度上缓解了群众“因病致贫”和“看病贵、看病难”的问题，有效的减轻了病人家庭的经济压力，切实把这项解决群众“因病致贫”和“看病贵、看病难”的重大举措和造福广大群众的大事抓紧、抓实、抓好，全力推进城镇职工、居民医疗工作在我院健康、稳步、持续发展。根据上级要求，我院成立以院长虚拟庄甄为组长的领导小组对医保工作开展运行情况进行自查自纠，现就我院医保工作自查自纠和整改工作汇报如下：

　一、存在的问题 1、小病大治，过度治疗，降低入院标准，对患者住院治疗的指征把握不严。

　2、存在医师核对参保人员的身份不严的情况，未做好住院患者的人、证、卡信息相符。

　3、病历书写不规范，部分医师学历不高，水平有限，书写的病历质量不高，存在病历书写不规范现象。

　二、整改措施 1、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生；对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。

　2、建立长效控费机制，完成各项控费指标 充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。

　加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处,建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。

　明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，

　凡是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目；不是病情需要，同一检查项目不得重复实施，要求大型仪器检查阳性率达到 90%以上。

　通过这次自查活动，我院无论在政策把握上还是医院管理上都有了新的进步和提高。在今后的工作中，我们将进一步严格落实医保的各项政策和要求，强化服务意识，提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作做好，为全县医保工作顺利开展作出应有的贡献！

　今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。

篇二：卫生院医保自查自纠工作方案

　医院卫生院医保工作自查自纠整改工作总结报告 [键入文档副标题] 李 A 谢老师制作 [选取日期]

　医院卫生院医保工作自查自纠整改工作总结报告

　 为了贯彻落实市医保局关于打击欺诈骗保的专项治理会议精神，切实保障医保基金安全，我院领导高度重视，亲自安排部署，加强行业自律，保障医疗安全，营造公平、和谐、稳定的医疗服务环境，合理使用医保资金，规范诊疗活动，严厉杜绝欺诈骗保行为，按照国家医疗保障局、省、同时立即召开专题会议，深入解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，加强舆论引导和正面宣传，营造全民共同维护医保基金安全的良好氛围，现就医保自查自纠整改工作情况汇报如下：

　一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系 为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了由院长庄甄欧阳为组长、副院长庄甄晓苏为副组长，各科室负责人为成员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工

　健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

　二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化 几年来，在县医保局的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置基本医疗保险政策宣传栏和投诉箱;编印基本医疗保险宣传资料;公布咨询与投诉电话;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

　加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《虚拟市职工医疗保险制度汇编》、《省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率 81.4%，对服务质量满意率 98%，受到了广大参保人的好评。

　三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证 一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。

　二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、

　输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。

　三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。

　四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。

　五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。

　通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信

　息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节服务，对来门诊就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮，中午就餐时间，为做治疗的患者和陪人免费发放面包。多年来一直实行住院病人免费发小米稀饭，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。由经验丰富的产科、儿科护理专家组成的产后访视队，对出院的产妇和新生儿进行健康宣教与指导，得到产妇及家属的高度赞扬。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在 98%以上。

　四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算 为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据县医保部门的要求，病房采用了医疗保险参保病人专用绿色床头卡，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用

　安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，[特]定药品，乙类药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了知情同意书，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在 15%以下。

　五、严格执行省、市物价部门的收费标准 医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。

　六、系统的维护及管理 医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据县医保局的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

　我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极

　为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。

篇三：卫生院医保自查自纠工作方案

　 [选取日期] 文中所有名称都为虚拟。

　李 A 谢老师制作

　医疗机构医院卫生院医保自查自纠整改工作总结报告

　 2021 年，在医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、县有关城镇员工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《城镇员工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。经以院长虚拟庄甄为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，2021 年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对 2021 年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

　一、医疗保险基础管理：

　1、由院长虚拟庄甄和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。

　2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。

　3、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医

　疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查中如有违规行为及时纠正并立即改正。

　4、医保管理小组人员积极配合县医保中心对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。

　二、医疗保险业务管理：

　1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

　2、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。

　3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。

　4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。

　5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。

　三、医疗保险费用控制：

　1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。

　2、门诊人均费用低于医保病人药品比例控制的范畴。

　3、参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例控制在20%以内。

　4、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。

　四、医疗保险服务管理：

　1、本院设有就医流程图，设施完整，方便参保人员就医。

　2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。

　3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院等现象。

　4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意。

　5、严格掌握医保病人的入、出院标准，医保办抽查 25例门诊就诊人员，22 例均符合填写门诊就诊记录的要求。

　五、医疗保险信息管理：

　1、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。

　3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。

　4、本院信息系统医保数据安全完整。

　5、与医保中心联网的前置机定时实施查毒杀毒。

　六、医疗保险政策宣传：

　本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的

　掌握、理解程度。

　2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏、责任医生下乡宣传，印发就医手册、发放宣传资料等。

　作为我县医保定点医院，我们的服务水平直接影响到参保患者的积极性及大家的健康水平，所以我们会不断提高服务质量和医疗技术水平，及时发现问题，“本着公开、公正、公平”的原则，统一政策，严格把关，进一步深化宣传，优化补偿工作程序，保证医保工作健康、稳步推进。

　在今后的工作中，我们一定加强业务、政策学习，认真总结工作中的不足，加大力度，强化管理，为医保政策的持续、健康和稳定发展承担应有的责任，并本着“以患者为中心”的服务理念，继续为广大参保人员提供优质、方便、快捷的医疗服务。

篇四：卫生院医保自查自纠工作方案

　[年] 定点医疗机构医院卫生院医保工作自查整改工作总结报告 [ 键入文档副标题] 李 李 A 谢老师制作

　定点医疗机构医院卫生院医保工作自查整改工作总结报告

　 为进一步整顿和规范医疗保障秩序，严厉打击骗取医保基金和冒领医保基金的违法违规行为，我院按照卫生主管部门的统一部署，于 2022 年 3 月 1 日至 2022 年 3 月 5 日开展了社会医疗保险自检自查活动,通过活动的开展，维护了人民群众的“救命钱”，在医疗保险工作上进一步严查漏洞、严密监管，努力维护医疗保障基金的安全，保障医疗安全，营造公平、和谐、稳定的医疗服务环境，合理使用医保资金，规范诊疗活动，持续提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感，现将我院医保自查自检整改工作情况总结如下：

　一、医疗服务质量管理

　1、严格遵照国家处方药和非处方药分类管理的有关条例，实行药与非药、处方药与非处方药分类陈列。

　2、销售处方药必须索取患者的处方并存档，如顾客要求把原处方带走的，我们实行抄方（复印）留存制度。处方按照自费和刷卡的不同而分类整理存档，未出现过处方药不凭处方

　销售及现金处方与刷卡处方混淆情况。

　3、我院药品在收货验收、陈列养护、销售等环节严格按照国家药品经营质量管理规范运作，严把质量关，未出现过一粒假劣药品，未因药品质量问题被药监部门查处立案的情形。

　4、刷卡人员认真核对医疗保险卡，做到了不冒名配药，不超量配药。

　5、医保范围以外的药品、商品坚决不刷卡，在一定程度上配合了医保中心的工作，维护了基金的安全运行。

　二、医保基础管理

　1、高度重视，加强学习，完善医保管理责任体系。我院进一步健全了医疗保险定点零售药店管理制度并张贴上墙，同时悬挂医保定点标牌、监督投诉电话。多次组织全体员工学习医保政策，定期对员工进行相关培训，以优质、专业服务于顾客，杜绝违规操作，依法执业。

　2、医保刷卡电脑专人专机操作，并要求操作人员学习相关制度及操作流程。为确保医保刷卡电脑系统操作安全，本院对医保刷卡专用电脑进行了锁定监控管理，禁止员工登录互联网站，确保了设施的安全性以及数据及时准确地上传。

　3、能够积极配合经办机构对医疗服务过程及医疗费用进行监督及时提供相关资料；按时参加医保经办机构召开的会

　议，及时查看系统发布的信息并作出回应。

　三、医疗费用结算及信息系统管理

　1、医保刷卡人员能够严格按照医保相关规定操作，并按时提交报送结算报表。

　2、配备有专人对医保信息数据进行录入更新，定期维护医保信息系统，确保医保刷卡工作的顺利进行。

　四、问题总结

　经检查发现我院存在的问题，首先是操作人员电脑技术使用掌握不够熟练，有些药品品种目录没能及时准确无误地录入电脑系统；其次是在政策执行方面，医务人员对相关配套政策领会不全面，理解不到位，学习不够深入具体，致使实际上机操作没有很好落实到实处；再者就是药品陈列有序性稍有不足。

　针对以上存在的问题，我们提出相应的改正措施是：

　1、加强学习医保政策，经常组织医务人员学习相关的法律法规知识、知法、守法。

　2、电脑操作员要加快对电脑软件的使用熟练操作训练。

　3、定期对物品的陈放情况进行检查，对未达标的人员给予一定的处罚。

　4、及时并正确向参保人员宣传医保政策，全心全意为参

　保人员服务。

　通过这次自查活动，我院无论在政策把握上还是医院管理上都有了新的进步和提高。在今后的工作中，我们将进一步严格落实医保的各项政策和要求，强化服务意识，提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作做好，为全县医保工作顺利开展作出应有的贡献！

篇五：卫生院医保自查自纠工作方案

　[在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。]

　李 李 A 谢老师制作 [ 选取日期]

　医院卫生院医保自查自纠整改工作总结报告

　 为了贯彻落实市医保局关于打击欺诈骗保的专项治理会议精神，切实保障医保基金安全，我院领导高度重视，亲自安排部署，加强行业自律，保障医疗安全，营造公平、和谐、稳定的医疗服务环境，合理使用医保资金，规范诊疗活动，严厉杜绝欺诈骗保行为，按照国家医疗保障局、省、同时立即召开专题会议，深入解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，加强舆论引导和正面宣传，营造全民共同维护医保基金安全的良好氛围，现就自查自纠整改工作情况汇报如下：

　一、提高对医疗保险工作重要性的认识 为加强对医疗保险工作的领导，我院立即成立以院长庄甄欧阳为组长，以副院长庄甄晓苏为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着

　眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。

　二、从制度入手加强医疗保险工作管理 为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。

　三、从实践出发做实医疗保险工作管理 医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行

　明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象， 四、存在的问题 通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：

　1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

　2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。

　3、病历书写不够及时全面 4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊疗项目等医保数据 五、下一步工作要点 今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施：

　1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。

　2、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。

　3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。

　经严格对照虚拟市定点医疗机构《目标规范化管理考核标准》等文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。

篇六：卫生院医保自查自纠工作方案

　[年] 卫生院医院医保工作自查整改总结报告 [ 键入文档副标题] 李 李 A 谢老师制作

　卫生院医院医保工作自查自纠整改总结报告

　 为进一步整顿和规范医疗保障秩序，严厉打击骗取医保基金和冒领医保基金的违法违规行为，我院按照卫生主管部门的统一部署，于 2021 年 5 月 1 日至 2021 年 5 月 15 日开展了社会医疗保险自检自查活动,通过活动的开展，维护了人民群众的“救命钱”，在医疗保险工作上进一步严查漏洞、严密监管，努力维护医疗保障基金的安全，保障医疗安全，营造公平、和谐、稳定的医疗服务环境，合理使用医保资金，规范诊疗活动，持续提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感，现将我院医保自查自检整改工作情况总结如下：

　一、医疗保险基础管理：

　1、本院成立了以院长庄甄哓苏组长、院办主任庄甄哓泉为副组长和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。

　2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。

　3、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查中如有违规行为及时纠正并立即改正。

　4、医保管理小组人员积极配合县医保中心对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。

　二、医疗保险业务管理：

　1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

　2、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。

　3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。

　4 严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。

　5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。

　三、医疗保险费用控制：

　1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。

　2、本门诊人均费用略高于医保病人药品比例控制的范畴。

　3、参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例控制在25%以内。

　4、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。

　四、医疗保险服务管理：

　1、本院设有就医流程图，设施完整，方便参保人员就医。

　2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。

　3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院等现象。

　4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意。

　5、对就诊人员要求处方外配药的，医生开出外配处方，加盖外配章后由病人自主选择购药。

　6、严格掌握医保病人的入、出院标准，医保办抽查 15例门诊就诊人员，15 例均符合填写门诊就诊记录的要求。

　7、经药品监督部门检查无药品质量问题。

　五、医疗保险信息管理：

　1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，今年医院在人、财、物等方面给予了较大的投入。

　2、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。

　3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作

　技能。

　4、本院信息系统医保数据安全完整。

　5、与医保中心联网的前置机定时实施查毒杀毒。

　六、医疗保险政策宣传：

　本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。

　2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏、责任医生下乡宣传，印发就医手册、发放宣传资料等。

　由于医保管理是一项难度大、工作要求细致、政策性强的工作，这就要求我们们医保管理人员和全体医务人员在提高自身业务素质的同时，加强责任心，并与医保中心保持联系，经常沟通，使我院的医疗工作做得更好。

　通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，提高我院医疗质量和服务水平，使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障。

篇七：卫生院医保自查自纠工作方案

　医院卫生院医保工作自查自纠整改总结报告

　 为进一步加强新农合定点医疗机构管理，规范诊疗服务行为，控制医药费用不合理增长，保障医保基金安全，推动医保基金的精细化管理，促进卫生系统行评工作，根据《卫生厅办公室关于开展定点医疗机构医保服务行为检查活动的通知》与卫生局下发了《关于开展定点医疗机构新农合服务行为检查活动的通知》文件精神，我院积极响应，立即成立领导小组，由院领导庄生晓拼同志任组长，各科室人员共同配合，明确职责，对发现的问题积极整改，查缺补漏，切实维护与保障了患者的权益，经过我院自查，发现我院存在大抢救医嘱、病程无记录，术后镇痛麻醉记录单用药医嘱与清单不符等问题，现我院就存在的问题进行全院整改，现将整改情况报告如下：

　一、下发全院通知，要求各科室严格执行医疗保险定点医院医疗服务协议的相关规定，完善病历，尤其用药要严格按照规定报销。

　二、加强全院医生医疗保险政策方面的学习，使全院医务工作者熟知医保的报免政策，严格遵守首诊负责制，做好对新

　入院病人的宣教工作，包括：告知患者出入院的流程、注意事项、享受医疗保险的病人要及时压卡、住院期间严格遵守医院规定，不能擅自离开医院到其它地方住宿等事项。

　三、严格病人住院、出院制度，特别是加强对病房的管理，保证一切按规定办理，不再出现违规行为。

　四、对本次稽查发现问题的科室给予扣款处罚。

　目前对履行医保服务协议的情况还有些不足，如本年度内未组织医保政策培训及考试，由于我院所处位置较偏远，平时门诊量不大，所以年度内日均门诊医保服务数量未达到 50 人次等，我们会尽快组织医师对医保政策进行培训级考试，以更好的履行医保服务。

　我院始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人员的好评，收到了良好的社会效益和经济效益。在今后工作中，我们将进一步落实各项规章制度，完善各项服务设施，使医保工作真正成为参保人员可靠保障。

篇八：卫生院医保自查自纠工作方案

　卫生院诊所医院医保工作自查整改总结报告 [键入文档副标题] 李 A 谢老师制作 [选取日期]

　卫生院诊所 医院医保工作自查整改总结报告

　 自从医保审批通过并开始收治医保病人以来，我院医保工作在医保局的监督指导下，在院领导关心支持下，通过医院医保管理小组成员与全院职工的共同努力，各项医保工作与各种医保规章制度日趋完善，根据我县职工医疗保险相关制度的要求，为保障医疗安全，营造公平、和谐、稳定的医疗服务环境，合理使用医保资金，规范诊疗活动，持续提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感，我院医保管理小组在院长虚拟庄甄组织下，对全院医保管理工作进行了全面的自查，现将自查工作情况作如下汇报：

　一、不合理收费问题 个别医务人员对项目内涵理解上存在偏差，超出项目内涵计费。个别人员存在重复收费、套餐收费问题，对存在的这些问题，医院督促院价格办加强收费管理，定期抽查在架病历，对及时发现的不合理收费问题及时反馈给相关人员进行修正。

　二、串换项目（药品）问题 我院严格按照医保主管部门的要求及时对药品进行维护

　对码，以省基本医疗保险生育保险药品目录数据字典库为依据，在规定的时限内完成药品对码，确保院内药品严格按照目录内药品的统筹规定纳入医保报销。

　三、不规范诊疗问题 加强患者的入院和出院管理，对确需住院的患者必须经过门诊医师的接诊后，经相关检查后有明确入院指征确需住院的开具住院通知单办理住院手续，严格按照诊疗规范合理治疗，对出院患者经相关检查反应有明确出院指征的办理出院手续，分解住院问题严格按照管理规定出院后一周之内不再办理入院手续。

　对有限制支付要求的药品加强人员的定向培训和采购管理，严格按照药品的法定适应症和限制支付用药条件开展合理用药，对超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材不纳入医保结算。

　四、虚构服务问题 医院通过开展欺诈骗保专项行动，通过多媒体、户外广告等多种途径大力宣传欺诈骗保行为，同时定期开展住院患者身份核查工作，确保我院住院患者人证相符，无挂名住院行为。

　五、存在的问题的原因分析 通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上

　级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、政策培训等还有待进一步加强和夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：

　(一)医院医保管理部门组织机构不够完善，工作检查不够严格。

　(二)有些工作人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保政策的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

　(三)在病人就诊的过程中，有些医务人员对医保流程未完全掌握。

　(四)医护人员在执行限制支付用药条件、不合理使用护理级别、病历书写、低标准入院等不够规范。

　(五)医保违规行为的责任追究机制不健全，医护人员违规成本过低，没有起到即知即改的导向作用。

　六、下一步工作措施 今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受省市县医保局的监督和指导。并提出整改措施：

　（一）加强医务人员对医保政策、文件、知识的规范学习，提高思想认识，杜绝麻痹思想。

　（二）落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作

　职责。加强对工作人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。

　（三）加强医患沟通，规范经办流程，不断提高患者满意度，使广大参保群众的基本医疗需求得到充分保障。

　（四）促进和谐医保关系，医务人员认真执行医疗保险政策规定。促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变。正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医疗服务。

　(五)进一步规范医疗行为，以优质一流的服务为患者创建良好的医疗环境。

　通过这次自查活动，我院无论在政策把握上还是医院管理上都有了新的进步和提高。在今后的工作中，我们将进一步严格落实医保的各项政策和要求，强化服务意识，提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作做好，为全县医保工作顺利开展作出应有的贡献！

　今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。

　医保承 诺书

　 郑重承诺，在为参保人员提供基本医疗保险服务时我不得有下列行为：

　一、对参保人员重复或者无指征化验、检查、治疗；

　二、虚假、冒名、挂床、分解或者无指征收治参保人员住院； 三、以医保控费为由，故意推诿参保患者入院、催赶出院或者延长住院期限； 四、伪造病历资料、医疗票据、收费明细等骗取基本医疗保险基金； 五、擅自让参保住院患者到门诊交费；

　六、违反国家、省、市医保有关规定，拒绝或者推诿异地就医直接结算； 七、允许非参保人员冒用参保人员名义就医，或者将不符合特殊门诊人员的费用登记为特殊门诊费用并纳入基本医疗保险费用结算; 八、实施超出病情实际需要的其他医疗服务，并将不合理医疗费用纳入基本医疗保险费用结算；

　九、危害基本医疗保险基金安全的其他行为。

　以上承诺如有违背，愿意承担相关法律责任。

　 承 诺 人：虚拟庄甄 2022 年 1 月 1 日

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