自发性食管破裂是指因食管管腔内压力骤增，致使邻近横隔上的食管侧壁全层纵行撕裂，可并发严重的纵隔、胸腔感染，及中毒性休克等。是一种临床上少见的，误诊率及死亡率高的急性胸部疾病。采用食管腔内置管术治疗自发生性食管破裂，可使食管腔与置管粘合，不仅可以阻断消化液、食物及气体进入胸腔或纵隔而造成的化学损伤及胸内感染，有利于食管裂口愈合；且早期可经空肠造瘘管注食，为患者提供必要的营养支持，能纠正水电解紊乱，提高机体抵抗力，控制感染，加速食管裂口的愈合。2014年8月，本科收治1例自发生食管破裂的患者，行食管腔内置管术治疗，术后通过精心护理，防止了并发症的发生。现将护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 患者，男性，64岁，因2w前外伤后突发上腹部疼痛及呼吸困难于当地医院就诊，行胸片检查示：左侧液气胸，予安置胸腔闭式引流管，待液气胸明显减少后进食；进食后第3d患者逐渐感胸闷、气促、呼吸困难、发热、左侧胸腔引流液明显增多，呈褐色伴食物残渣；口服美兰试验：有蓝色胸腔液引流出；痰培养示：鲍曼不动杆菌及真菌；诊断为自发性食管破裂、左侧脓气胸。予禁食、抗感染、肠外营养支持治疗。治疗期间病情无明显好转，患者自行要求转院，于2014年8月1日转入院。入院后行碘水造影检查示：食管中段瘘口。胸片示：左侧液气胸；血常规：白细胞14.9×109/L，中性粒细胞：10.21×109/L。院后予抗感染、肠外营养支持及对症治疗。于8月5日在全电视胸腔镜下行左侧胸腔探查、食管腔内置管、空肠造口术。
1.2方法 患者全麻仰卧位，单腔气管插管，于腹部正中，自剑突下至肚脐上端，切开一15cm长纵形切口，暴露胃食管连接部，将胃管下端退至口腔并固定，暴露胃腔，作为胃造瘘口；准备食管支撑管（外径2cm，内径1.5cm）从口腔插入经胃造瘘口引出，支撑管的侧壁剪一2.0×1.0cm侧孔，作为食物进入胃之孔道；将食管支撑管上端缝合的橡胶管上端与口腔内胃管下端牵引连接，自鼻腔牵拉退出胃管并同时将橡胶管上端牵引出鼻腔，固定于鼻腔孔，作牵拉食管支撑管。
1.3预后 手术非常顺利，术后予抗感染、肠内营养支持、维持水电解质平衡及对症换药治疗。住院40d，患者因经费紧张强烈要求出院，出院前复查胸片示：无明显感染征象，左侧胸腔无气液体；血常规：白细胞6.63×109/L，中性粒细胞：3.36×109/L；痰培养无细菌感染。一般情况尚可，伤口愈合好，食管腔内置管及空肠造瘘管固定好，食管腔内置管腹部管腔周围有肉芽组织生长，无胃液渗出。
2护理
2.1心理护理 提供富有人情味的护理，促进舒适，医护人员在使用高科技手段治疗患者时，不要忽视对患者的人文关怀。作为医护人员，不仅要关心患者的疾病，还要关心患者的心理、精神状态，防止自己的言行给患者造成的伤害[1]。加强患者术后的心理护理，麻醉清醒后及时反馈手术情况，注意多传达有利信息，患者有疑虑时耐心解释，认真回答患者的问题，让患者感到正在康复之中，对治疗充满信心。
2.2严密观察生命体征 麻醉未清醒前平卧头偏一侧，保持呼吸道通畅；病情平稳、完全清醒后即改30°斜坡位。严密监测并记录患者的神志、意识、血压、脉博、呼吸、心率、血氧饱和度等，每30min 1次，术后6h病情平稳后可1～2h1次，血氧饱和度维持在95%以上，防止低血容量性休克或中毒性休克的发生。
2.3保持呼吸道通畅 胸部手术患者，由于创伤大、手术时间长、术后活动受限、体力衰弱及惧怕疼痛等因素影响，使呼吸道分泌物积聚，咳痰费力，易发生肺内感染或全肺不张。因此鼓励和协助患者咳嗽、排痰是术后一项重要措施。术后24～48h内，鼓励患者每1～2h进行深呼吸运动，每次8～10次。协助患者有效排痰是保持呼吸道通畅的主要措施。鼓励和协助患者主动咳嗽是排痰最有效的方法，每1～2h进行1次，可选择以下常用方法：扣拍胸背法、扶持前胸后前法、手指按压气管法。痰液粘稠不易咳出，可行高频雾化吸入3次/d，稀释痰液，湿化气道使痰液易于咳出。
2.4营养支持 自发性食管破裂患者由于食管缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，禁食禁水的时间较长，因此术后早期营养支持尤为重要[2]。通过评估患者的病情、禁食时间、营养状况、全身状况及经济条件等，我们为患者选择了肠内营养（空肠造瘘管）支持方式。术后24～48h实施肠内营养，先注入少量温开水，无不适，即根据患者耐受力、肠道吸收功能、体质制定了合理配方和日需要量的营养液。输注原则：由低密度到高密度，由少到多逐日增加；同500ml/d逐渐增至2500～3000ml/d，5～7d达到全量[3]。出院时患者体重较入院时增加1.5kg。
2.5加强管道的护理
2.5.1食管腔内置管的护理 术后遵医嘱适当应用止血药、抗生素，不适感影响睡眠可应用镇静药。经常巡视检查食管腔内置管上端固定于鼻腔孔，防止扭曲、脱落，移位；食管腔内置管下端固定于腹部，妥善固定，观察有无胃液从管腔旁渗出，保持管腔周围皮肤清洁干燥，因为这些酸性液体对皮肤的刺激性很强，持续刺激易导致局部皮肤红肿、糜烂及坏死[4]。皮肤发红时，涂氧化锌软膏或消炎痛散；若有较多胃液从管腔渗出时，可用造口袋收集管腔周围渗液。使用造口袋的优点：①避免了渗液对皮肤的刺激。②能准确记录渗出液的量及颜色。③节省费用、减轻医护人员的工作量：减少换药次数，节省医疗费用，同时保持床单位清洁。
2.5.2保持有效的胃肠减压 有效的胃肠减压可减轻吻合张力，改善吻合口血供，有利于伤口的恢复。持续胃肠减压负压值保持在6～8kpa，负压不宜过高，以免引起胃粘膜吸堵胃管或引起胃粘膜损伤出血。当胃肠减压器内无液体吸出时，应考虑是否血块堵塞胃管、负压过大致使胃管头端与胃壁紧贴、胃管不合适等[5]。此时应挤压胃管或生理盐水冲洗胃管，密切观察引流液的颜色、性质和量并详细记录，保持胃管通畅，妥善固定，指导患者翻身或活动时预防胃管脱出。
2.5.3胸腔闭式引流的护理 患者左侧放置胸腔闭式引流管，以排除胸腔内积气、积液，促进肺复张，减轻胸腔内感染。应保持引流管通畅，妥善固定，防扭曲打折，定时挤捏；更换引流液时严格无菌操作；密切观察并记录水柱波动及引流液的量、颜色，性状。
2.5.4空肠造瘘管护理 妥善固定、避免牵拉、扭曲行脱出；保持通畅，防止堵塞，每次注入前用20～30ml温开水冲洗管道，管道禁止注入颗粒性药物；定期消毒造瘘管管口和外壁，每2d更换1次空肠造瘘管腹壁外端敷料；保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，采用皮肤保护膜和氧化锌软膏加以保护。
2.6疼痛的护理 疼痛会使胸廓活动受限，使患者无法进行深呼吸、咳嗽、翻身、坐起等床上活动，因而造成气管支气管分泌物潴留、肺膨胀不全，容易并发肺不张和肺炎。剧烈疼痛可使患者心率加快、呼吸浅快。因此应向患者解释疼痛原因及可能持续的时间，帮助其找出分散注意力的方法和放松技术，同时肌肉注射度冷丁或使用止痛泵。在使用止痛药的过程中，应注意麻醉后残余药物的作用与术后首剂量镇痛药的作用相加或协同现象的发生[6]。使用止痛药物后，要密切观察患者的呼吸速率，观察有无呼吸抑制。
2.7出院指导 因患者属于非计划性出院，带空肠造瘘及食管腔内置管出院，所以做好出院宣教尤为重要。责任护士应向患者及家属讲解两根管道的必要性，以及院外继续家庭营养支持的重要性。教会患者和家属管道护理方法，防止管道脱落、堵塞。空肠造瘘管自我护理：应讲解给药注意事项、肠内营养使用注意事项，检查掌握情况，使其能熟练独立操作。食管腔内置管自我护理：日常活动时要防止管道脱落、移位；注意防跌倒，防止管道戳破贲门引发大出血。使患者及家属建立良好的依从性，积极配合治疗，15d后返院复查，发生病情变化随时就诊。
参考文献：
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[2]李燕.1例自发性食管破裂的护理[J].实用医学杂志，2010，27（3）：238.
[3]刘小燕，王红梅，张倩倩，等.轮胎爆炸致食管破裂患者一例的营养支持护理[J].解放军护理杂志，2014，34（4）：50.
[4]阮瑞霞，乔丽娜，寇雅莉，等.11例肠外瘘患者的瘘口护理[J].中华护理杂志，2006，41（11）：986.
[5]杨连.胃切除术后胃肠道瘘的外科处理[M].腹部外科，2008，9（4）：152.
[6]毕娜.术后疼痛及止痛的进展[J].国外医学.护理学分册，2007，18（5）：160.
编辑/申磊