护理文书书写存在问题及整改措施9篇护理文书书写存在问题及整改措施 护理文书问题分析及持续改进护理文书问题分析及持续改进泰和县人民医院外二科 一、护理文书PDCA循环的定义•（一） PDCA循下面是小编为大家整理的护理文书书写存在问题及整改措施9篇,供大家参考。
篇一：护理文书书写存在问题及整改措施
文书问题分析及持续改进护理文书问题分析及持续改进泰和县人民医院外二科一、护理文书PDCA循环的定义• （一）
PDCA循环是由美国统计学家戴明博士提出来的，它反映了质量管理活动的规律。• PDCA循环是提高产品质量，改善企业经营管理的重要方法，是质量保证体系运转的基本方式。
一、护理文书PDCA循环的定义• （二）PDCA主要内容• 护理文书存在问题、原因分析及对策(Plan计划)• 护理文书对策实施(do实施）• 护理文书检查（check检查）• 护理文书检查结果处理（action处理）• 护理文书标准化（standard标准）
• （一）目前状况• 我院从2014年12月起开始启用护理文书电子病历，由于电子护理文书书写快捷、规范，从而使护士从繁琐的工作中解脱出二、科室情况概述来，将更多的时间还给病人，使用电子护理文书涂改现象较以前明显减少，更加整洁、清晰。但是也出现了以前手写所没有的问题，现将本科室2017年1季度文书问题归类分析、并制定相应的措施。
三、目前护理文书存在问题2017年1季度全院护理文书问题统计医嘱单 14体温单 45护理记录单 29护理评估单 207
（三）护理记录单• 术后病人予以落实基础护理后描述不当。• 患者特殊病情及治疗、用药后无后续观察跟踪记录。三、目前护理文书存在问题察跟踪记录。• 患者症状叙述缺乏专业术语。• 病人出入量统计错误，单位错误。• 记录时间晚于出院时间，漏签名、错别字。
（三）护理记录单• 护理记录不及时，事后补记与前次分离，有的甚至是回顾性记录，不能动态反映病情变化及治疗护理效果三、目前护理文书存在问题病情变化及治疗护理效果。• 医护记录存在分歧，不统一。
（四）护理评估单• 未根据病情及时动态完善各项评估单，确认不及时。比如患者barthle评分表未根据病情动态评估 疼痛评定表缺失及压疮三、目前护理文书存在问题据病情动态评估，疼痛评定表缺失及压疮跌倒未持续动态监控等。• 未按规定时间完成入院首次评估单、评估资料漏项、评估资料缺乏真实性、压疮跌倒评分与措施落实不符。
1、护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识部分护士没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的四、护理文书存在问题分析法律依据，书写护理记录不严谨。2、责任心不强部分护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，对漏记，错记现象不重视，抱侥幸心理。
3、医护之间缺乏沟通医生和护士在收集资料过程中，由于信息来源的误差，导致与医生病历记录分离或不一致。四、护理文书存在问题分析分离或不 致。4、护士个人素质由于部分护士素质不够，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，使记录重点不突出，记录多为病人主诉，给予的治疗，但具体的护理活动记录少。
5、病情观察不严密特别是夜班护士忙于要应对本班各种常规治疗和护理，不能及时记录各项护理活动，使记录成为一种“包袱”，缺四、护理文书存在问题分析乏连续性。6、护士自身专业知识缺乏，部分护士观察患者病情的能力及书写水平过低，缺乏专科性，千篇一律，不能客观、真实、全面、准确地记录和观察对患者实施的护理情况。
四、护理文书存在问题分析•护理文书文书自身因素文书空格细化文书种类多护士专业知识不够安全意识缺乏工作缺追溯性工作量大护士缺乏责任心书缺项原因分析个人自查科室自查新进人员培训不够业务学习培训不够法律法规培训不够书写规范培训不够督查不够
• 1、完善护理文书质控体系，对全院护理文书质量进行动态检查，并对缺陷进行分析，提出整改措施。规范护理文书标准。• 2 制定适合患者病情记录的护理文书表格五、护理文书问题对策• 2、制定适合患者病情记录的护理文书表格，规范护理文书标准。• 3、加强专科知识培训，提高患者对病情的观察能力，加强法律法规知识学习，提高护士自我保护意识。
• 4、建立奖惩制度，提高护士的积极性、自律性，有效避免因粗心，责任心不强引发的各种医疗纠纷事件发生。如：各种评估单的完善。五、护理文书问题对策单的完善。• 5、医护同时获取病历资料来源，加强沟通，患者入院时医生护士同时评估病人，获取资料，完成文书书写，当患者病情变化需书写抢救和死亡记录时，医护双方必须交换意见后完成记录。
• 6、科室内部加强对新进护士电子护理文书书写培训，掌握对计算机相关知识，掌握电子病历护理文书书写的要求。• 7 科室内部定期对现有护士的电子护理文五、护理文书问题对策• 7、科室内部定期对现有护士的电子护理文书书写培训，掌握对计算机相关知识，掌握电子病历护理文书书写的要求。
• 为提高临床护士护理文书书写合格率，科室针对自身实际情况拟定护理文书质控计划表如图五、护理文书问题对策1 2 3 4 5 6 7 8 9 #二 三 四 五 六 七 七 一 一 二三四医嘱单质控项目医嘱单体温单抽查护理记录所有危重患者护理记录抽查护理评估单新入院、手术、特殊用药体温单抽查护理记录所有危重患者护理记录抽查护理评估单新入院、手术、特殊用药
• 1、每个护理单元应设立护理文书检查登记本，根据护理文书所包括项目逐一对检查中存在的缺陷记录出缺陷人姓名，时间，缺陷具体内容。护士长及质控护士在检查病历时对发现问题及时记录在记录本上六、护理文书对策实施病历时对发现问题及时记录在记录本上，并限期整改签名，同时每周在例会上进行通报。• 2、护士长每周对在架病历，每月对终末病历进行抽查，对存在问题在每周例会进行书面分析，为护士书写提供标准。
• 3、为护士有更多的时间走近病人，解决病人所需，正确摆在“写”与“做”的关系，使护士做到写即为所做，科室根据实际情况，护理评估单及记录单很多地方都运用六、护理文书对策实施了选项和打的方式完成，使文书记录变得更加精简、合理、省时，避免了语言描述不规范，减轻了护士的工作量。
• 4、科室组织安排学习护理文书书写标准及相关法律法规的学习，让护士明白正确书写护理记录不仅是为了落实标准要求，也是为了运用法律手段维护医患双方合法权六、护理文书对策实施益，定期组织学习媒体，杂志报道的医疗事故及纠纷，强化风险意识。
• 实行分层负责，层层把关，将环节质量和终末质量控制有机的结合，首先是文书书写者要自我质量检查，下一班负责对上一班进行质量检查;科室质控护士及护士长对七、护理文书质量再检查班进行质量检查;科室质控护士及护士长对出科护理文书进行审查。
实施质控前后护理文书缺陷检查结果八、护理文书检查结果处理存在问题实 施 前 实 施 后缺陷数非缺陷数缺陷率 合计 缺陷数非缺陷数缺陷率 合计存在问题实 施 前 实 施 后缺陷数非缺陷数缺陷率 合计 缺陷数非缺陷数缺陷率 合计处理医嘱 24 180 204 6 198 204体温单 54 150 26.4% 204 18 186 8.8% 204护理记录单 50 154 24.5% 204 17 187 8.3% 204护理评估单 32 172 15.6% 204 20 184 9.8% 20411.7%
2.9%
• 通过上述检查阶段得到了大量的信息反馈。护士长及质控护士对结果进行分析、讨论、总结、评价，参见标准采取有效措施，突出遗留问题 改进效果满意的措施持续进行八、护理文书检查结果处理遗留问题。改进效果满意的措施持续进行，形成书写标准固定下来，对于改进不明显措施继续以及新出现的问题加以讨论，原因分析，进入下一个PDCA循环。
九、效果及体会• （一）护理文书规范性明显增强• 通过调查显示, 目前护士不再把护理文书书写作为一项负担, 而是作为一种职责和义务， 积极参与，强化自身责任意识，业务水平逐步提高，护理文书规范性明显增强。
九、效果及体会• （二）护士自我管理意识明显增强• 护士临床工作真正把理论知识运用到护理实践中，护士用PDCA循环法实行自我管理, 不断提高了自学能力，并养成了主动学习的好习惯。
九、效果及体会• （三）护理质量不断提高• 目前, 我们已将PDCA管理列入科室综合目标质控考核指标中。通过采用PDCA 循环法 法, 科室护理规范管理已初见成效。临床护理满意率不断一高，医护关系明显改善。但在执行中仍存在不足, 有待于在今后的工作中不断加以完善。
！
谢谢 ！
篇二：护理文书书写存在问题及整改措施
文书书写存在的问题原因分析及整改措施
2014.5.
www.themegallery.com 概述 1 护理文书书写的基本要求
2
护理文书书写常见的问题
3 护理文书书写常见问题的原因分析 4
护理文书书写常见问题的改进措施
5
概
述
护理文书是指护理人员在 护理活动中 形成的文字 、 符号 、图表等资料的 总和 。
护理文书是护理人员的 病情观察和实施护理措施 的原始文字记载 ， 是临床护理工作的 重要组成部分 。
概 概
述
护理文书是病历的重要组成部分，是医院重要的档案资料，同时也是我们护理水平和质量的体现。
护理文书是患者住院费用的原始凭证以及患者诊断治疗过程中具有重要法律依据的文件，同时也是临床教学和科研的重要资料。
www.themegallery.com 护理文件书写的基本要求
书写规范及要求：
书写应当客观、真实、准确、及时、完整 、 规 范。
护理文书书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水。
护理文书书写应当使用中文，通常的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写规范及要求：
护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。
实习、试用期护士病历由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。
正确选择护理记录单：告病重、病危者；病情发生变化，需要监护者；需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者。
护理文件书写的基本要求
www.themegallery.com 书写的时间要求：
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
住院首次护理评估单应当在患者 入 院后4小时内完成 ，大、小夜班入院患者应由当班护士当班完成。
遗漏记录：遗漏重要的内容需要补记，应当与上次位置紧相邻，并注明补记时间。
护理文件书写的基本要求
目前护理文书书写常见的问题
1、点不圆、线不直、连线错误。
2、体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。
3、绘制失真或遗漏。如：部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算，体温、脉搏与实际不符，未按要求测量；发热病人给予物理降温后，没有绘制30分钟后的体温等。
体
温
单
目前护理文书书写常见的问题
4、项目填写不全、记录不准确。如：血压、大小便、体重等未及时填写等。
5、计量单位不统一。尤其表现在“血压”和 “尿量”栏。
6、24小时出入量的填写不准确、与实际不符。
体
温
单
目前护理文书书写常见的问题
1、临时医嘱有护士漏签名现象。主要存在以下两种情况：缺药或拒接治疗等原因未执行医嘱未签名；执行医嘱后漏签名。
2、执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签名，而是处理医嘱的人一签到底。
3、临时医嘱皮试执行栏执行时间签时不规范
如：青霉素皮试11:30开医嘱，结果签字时间记录是11:40 。
医
嘱
单
目前护理文书书写常见的问题
4、护士签名字迹潦草，医嘱单页面不整洁。
5、医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如：长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10＃口服”等。导致护士记录护理记录时不详细，不具体。
医
嘱
单
目前护理文书书写常见的问题 1、住院患者首次护理评估单填写不及时。应当在患者入院4小时内及时完成。
2、在相应“□”内打 “√”时存在出格、填写评估单时有错字、漏字等现象。
3、首次护理评估单项目记录不详，存在缺项、漏项现象。如：无过敏史、既往史的记录；病人有药物或食物过敏，但无详细记录等。
首次护理评估单
目前护理文书书写常见的问题 4、在填写首次护理评估单中病人年__月__日
年龄___岁时，应注意年龄为实足年龄。护士在填写时若发现病人所报年龄与住院证年龄不相符时，应该及时更正，以免一份病历中出现年龄多处不一致现象。
5、患者主诉、基本情况评估等填写内容与医师所书写病历、医嘱不一致。
首次护理评估单
目前护理文书书写常见的问题
1、词语使用不规范，语句不通顺，书写不规范，随意缩减字。
如：“言语不清”、“丁卡”、“神清”等。
2、护理记录不及时、不完整，缺乏连续性，且存在回忆记录。
如：夜间肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。
护理记录单
目前护理文书书写常见的问题 3、记录不准确、缺乏真实性。
护士没有亲自观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的操作提前记录。
4、护理记录泛化，无专科特点。
护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。如：脑出血患者没有肢体肌力的描述等。
护理记录单
目前护理文书书写常见的问题
5、医护配合不协调，记录出现相互矛盾。
医生和护士的护理记录出现时间、内容等的不一致。如：医师记录引流量为200mL，而护士记录为150mL等。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。
6、缺少必要的记录内容。
对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因：对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。
护理记录单
目前护理文书书写常见的问题 7、字迹颜色不统一，同一份病历中出现多种颜色的字迹。
护理记录单均用蓝黑墨水和碳素墨水书写（白班、夜班）。
8、24小时出入液量记录、总结错误。
出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日上午7时总结1次，以同色双线为标记，并记录到前一日体温单相应栏内。
护理记录单
目前护理文书书写常见的问题 9、手术科室护理记录单填写内容过于简单。
根据专科特点记录专科共性观察的内容。如尿管、胃肠减压管、胸腔引流管等各种引流管；切口敷料、患肢末梢血运、受压皮肤、静脉置管等情况。一般用通畅、良好、正常等客观、准确的描述病情。
例1.留置针－－“穿刺”
“ 通畅”
“拔针”
例2.尿
管－－“放置”
“通畅”
“拔管”
以上如有:输液外渗、堵塞等异常情况，应详细记录在“其他”栏中
护理记录单
目前护理文书书写常见的问题 10、记录不客观，记录中存在主观推断。
如：“血压偏高”、“体温偏高”等；描写“腹痛”却没有疼痛性质及部位的描述等。这些均不能客观反映病人的真实情况。
如：呼吸平稳，病情稳定、无变化，生命体征尚稳定，睡眠好、饮食差，一般情况好，无特殊；如患者不适，请医生看后未做特殊处理，可记录为“暂未做特殊处理，继续观察病情变化。”
护理记录单
护理文书书写常见的问题原因分析 1、医护之间缺乏沟通
医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。
如：头部外伤的病人，护士护理记录为神志清楚，而医生病历中却记录为神志恍惚；病人入院时间为8：05分，医生习惯性开医嘱为8:00，护士签字时就左右为难，尤其是危重病人的护理记录单的填写。
护理文书书写常见的问题原因分析 2、习惯性代替了合法性
如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置尿管，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象 3、病情观察不严密
部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，也可造成医护记录不一致。
如：病人引流液的颜色、性状、量等，护士不去观察病人，而是想当然记录；病人的意识状态，护士分辨不清何谓神志清楚、何谓神志恍惚等。
护理文书书写常见的问题原因分析 4、护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识
部分护士没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。
5、责任心不强
个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，抱有侥幸的心理，出现漏记、错记现象。
6、部分护理人员素质低下
护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地记录和观察对病人实施护理的情况。
护理文书书写常见问题的改进措施
1、转变观念，增强法律意识
护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。
2、医护之间多沟通
医护通过沟通，使护理记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾并进行补记。
护理文书书写常见问题的改进措施
3、加强专科知识培训，提高观察病情的能力
4、加强对护理人员书写能力的培训
护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士进行培训，使每位护士都知道规范的护理文书书写，以增强工作的预见性，防患于未然。
护理文书书写常见问题的改进措施
5、制定质控细则
根据我国的有关法律，患者就医时享有知情权、监督权、复印病历权，因此必须从法律的角度规范护理文书书写，要求必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性、与医疗文件同步的原则，禁止漏记、错记、涂改、删除、丢失、主观臆断、随意篡改。
护理文书书写常见问题的改进措施
6、健全质控组织
科内建立护理文书质控制度，即科内总务质控，严把书写关，护士长狠抓出科关，查漏补缺。在质控方法上，逐渐形成自控、互控、科控等环节。“自控”即书写者自我控制，主要是自我质量的检查及质量缺陷的自我纠正；“互控”是每班之间的相互检控；“科控”即科室总务质控对出科的护理文书质量的检控，做到未经检查的护理文书不出科；严把书写质量关。
护理部、护士长及科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导；对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取相应的整改措施。
www.themegallery.com 结束语
护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载 ， 是重要的法律文书 ， 是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据 。
因此 ， 记录内容应当 及时 、 准确 、 客观 、 真实 、 完整 。
护理部主任应组织对护理人员有关护理病历书写要求及法律 、 法规的学习 ， 增强护士们的法律意识及护理病历书写质量 。
历史 ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料 精品课件欢迎使用
[ 自读教材· 填要点]
一、铁路，更多的铁路
1 ．地位
铁路是
建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。
2 ．出现
1881 年，中国自建的第一条铁路—— 唐山
至胥各庄铁路建成通车。
1888 年， 宫廷 专用铁路落成。
交通运输 开平
3 ．发展
(1) 原因：
① ① 甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的
。
② ② 修路成为中国人
的强烈愿望。
(2) 成果：1909 年
建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。
4 ．制约因素
政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。
修筑权 救亡图存 京张铁路
二、水运与航空
1 ．水运
(1)1872 年,
正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。
(2)1900 年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。
2 ．航空
(1) 起步：1918 年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制
。
(2) 发展：1918 年，北洋政府在交通部下设“
” ；此后十年间，航空事业获得较快发展。
轮船招商局 水上飞机 筹办航空事宜 处 处
三、从驿传到邮政
1 ．邮政
(1) 初办邮政：
1896 年成立“ 大清邮政局” ，此后又设
， ，邮传正式脱离海关。
(2) 进一步发展：1913 年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920 年，中国首次参加
。
邮传部 万国邮联大会
2 ．电讯
(1) 开端：1877 年，福建巡抚在
架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。
(2) 特点：进程曲折，发展缓慢，直到20 世纪30 年代情况才发生变化。
3 ．交通通讯变化的影响
(1) 新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和
，
转变了人们的思想观念。
(2) 交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。
(3) 促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活
。
台湾 出行 方式 多姿多彩
[ 合作探究· 提认知]
电视剧 《 闯关东 》 讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。
依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。
提示：
特点：新旧交通工具并存( 或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用) 。
原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。
[ 串点成面· 握全局]
一、近代交通业发展的原因、特点及影响
1 ．原因
(1) 先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。
(2) 列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。
(3) 工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。
...
篇三：护理文书书写存在问题及整改措施
要】目的：分析护理记录单的书写存在的问题与缺陷，提高护理记录单书写质量。方法：由护理部对 200 份出院病历中的护理记录单进行质量评价。结果：护理记录单书写存在的问题依次为：书写不规范，记录不及时，缺乏连续性、客观性，不能体现个性化护理，量化内容不具体，护理措施实施后无效果评价，医护记录不相符等。结论：转变护理观念，重视护理人员法律法规知识、专业知识的培训与学习，提高运用护理程序、整体护理能力，狠抓书写质量，加强医护沟通，加强分层管理，提高护理记录书写质量。
【关键词】护理记录单
书写问题
原因分析与对策 引言 在现今的法制化社会，人们的法律意识日益提高。新的《医疗事故处理条例》规定护理记录是住院病历的一部分，并以客观资料作为法律文件[1]，一方面加大了对患者的保护，另一方面，也强化了医疗机构与医务人员的责任。护理记录单是护士运用护理程序的方法为患者解决问题的记录，是对住院病人客观、准确、完善的记录，体现了病人接受治疗护理的全过程，并在医疗纠纷中为举证责任倒置提供有力证据。所以规范护理记录的书写， 提高护理记录书写质量，加强自我防护意识，减少因病历缺陷引起的医疗纠纷，是护理人员十分关注的问题。为使护理文书进一步规范，提高护理记录书写质量，避免由于护理记录不完善引起的医疗纠纷，我院正在使用的（1）危重、一级（或一般）病人护理记录单；（2）重危病人翻身表;（3）氧气吸入记录单；（4）出入量记录单，四张记录单的内容合并在一张护理记录单上。我院护理部以 2006 年 5 月 1 日下发的《云南省第二人民医院护理书写暂行规定》为标准，对本院200 份出院病历的护理记录单进行质控检查，发现书写缺陷病历为 100 份，分析存在的问题与缺陷，并采取相应的对策。现将存在的问题分析报告如下：
1 资料与方法 1.1
一般资料：自 2014 年 3 月-2016 年 3 月对本院 200 份出院病历的护理记录单进行质控检查。
1.2
调查方法：对本院 200 份出院病历以《云南省第二人民医院护理书写暂行规定》为标准进行质量检查，分析总结护理记录单书写存在的问题。
1.3 统计学方法：数据采用百分比方式表示。
2 结果 200 份出院病历的护理记录单存在书写缺陷有 200 份。书写存在的问题分别为栏目漏填、空缺（6%）、书写不规范（10%）、护理记录不及时（20%）、护理记录缺乏连续性（16%）、护理记录缺乏客观性（25%）、护理措施无效果评价（8%）、量化内容不具体（5%）、医护记录不一致（10%）。
表一 护理记录单书写存在的问题（n=100）
存在问题
病例数（份）
百分比（%）
栏目漏填、空缺
6
6 书写不规范
10
10 护理记录不及时
20
20 护理记录缺乏连续性
16
16 护理记录缺乏客观性
25
25 护理措施无效果评价
8
8 量化内容不具体
5
5 医护记录不一致
10
10
3 讨论 3.1 护理记录单书写中存在问题分析
本调查结果显示，200 份出院病历的护理记录单存在书写缺陷有 200 份。分析原因如下：
3.1.1 法律意识淡薄 护士的缺乏相关的法律法规知识，自我保护意识不强，没有充分认识到正确书写护理记录单的重要性，认为一些日常工作不是什么重要的内容，没必要书写，或者能简写就简写，缺乏严谨性。
3.2.2 栏目漏填、空缺 由于护理人员不足，工作繁杂，每天不仅要从事各种日常治疗，护理操作，还要给病人做出入院及健康宣教而匆忙记录，从而出现栏目漏填、空缺，比如忘记填写页码或是入院日期。
3.2.3 书写不规范 工作量大易使人变得烦躁，且每天要写很多护理记录，时间很紧，为了追求速度能够完成任务按时下班，常出现书写时字迹不清、潦草、不仅别人难以看清，时间长了，连自己也不清楚写的是什么。关键词或数据的涂改，不但掩盖了原始数据资料，还给人掩盖事实的嫌疑，一旦发生纠纷，将使举证受到严重影响[2]。还有为了学生可以学到更多的东西，包括实际动手操作和怎样进行护理记录，带教老师通常都放手让学生去做，由于监督不到位，出现书写错误或是签名不规范，存在别人或实习生代签。
3.1.4 护理记录不及时 及时性是书写护理记录的基本原则之一，护理记录必须及时，不得拖延或提早。如因抢救重症患者没能及时记录的，有关护理人员应当抢救结束后及时记录。由于一些护士时间观念欠缺，遇到问题，先处理后记录，书写时一般都是靠回想，不能准确记录时间，出现漏记错记等问题，有的还存在提前把护理记录写好的现象。
3.1.5 护理记录缺乏连续性 护理记录单是关于患者病情变化，诊疗护理及疾病转归全过程的客观全面、及时动态的记录。对患者实施整体护理时，需要按时交接班、前后联系和协调才能完成[3]。有时上一个班次患者采用的治疗和护理措施后，需要下一个班次才能得出治疗效果，但下一个班却没有记录患者的反应和病情变化，只遵照规定的时间记录，没有按具体情况记录。又比如眼科采用局麻术后，回到病房是需平卧 6 小时，但 6 小时后护理记录单上却没有体位改变的记录，不能体现护理的动态过程。
3.1.6 护理记录缺乏客观性 护理记录是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载，护理专业的根本特点在于实践性，护士只有到患者身边去，护理知识的专业性才得以体现。但有些护士缺乏责任心，综合素质有些低，没能真正做到床旁询问和观察病情，记录内容不真实，记录重点不突出，书写时主观臆断，记录时缺乏客观性。护理记录中记录但未给患 者执行的护理操作, 在发生医疗纠纷时充分暴露[4]，比如一级护理需要每小时巡视病房一次，而有些护士没有去执行就记录患者的病情反应变化。没有按时监测生命体征就随意写在护理纪录单上。又比如产后肛门排气，记录时未写主诉肛门已排气等。
3.1.7 护理措施无效果评价 有些护士比较注重并忙于执行医嘱进行治疗与各项护理操作，想着赶紧完成医嘱，把手头上的事情忙完而轻视护理记录，有实施护理操作但没记录。本次抽查中存在 8 份护理措施后无效果评价，记录时就重避轻，如病人入睡困难遵医嘱给予安定后没评价并记录患者的睡眠质量，高热患者使用物理降温后却未记录体温的变化与效果，只有执行而没有记录。
3.1.8 量化内容不具体 我院的护理记录单是采用表格式的，表格式的护理记录把观察内容细化、量化、具体化成客观指标，直观清晰。但我们护士在书写是总是存在对数据不是特别敏感，询问病情时会采取诱导式询问，如在心内科中患者低氧流量而没记录氧流量数据，患者诉胸闷，呼吸困难而没
生命体征数据。还有如腹泻、呕吐数次却没写腹泻呕吐几次等，出入液量记录不具体等。
3.1.9 医护记录不一致。
医护人员都忙于自己的工作，缺乏沟通，出现医护记录内容、时间不统一。如护士记录患者“胸闷、气短”，而医生记录患者主诉“头痛、头晕、呼吸困难”。或在患者的意识、瞳孔变化、抢救时间记录不一致，容易造成患者及家属疑虑，从而造成纠纷。
3.2 处理对策 3.2.1 加强法律法规的知识学习，提高法律意识
现在的社会是个法制化社会，加之医疗行业是个高风险的行业，我们不仅要有崇高的医德，良好的伦理道德规范，精湛的技术与娴熟的操作，还要知法、懂法、守法，依法行医。我们要定期学习学习医疗卫生相关的法律法规，开展讲座，树立医疗纠纷重在防范的意识，提高护理记录重要性的认识，加强法律观念，学会自我保护，对典型的医疗纠纷加以分析总结，并引以为例。
3.2.2 规范护理书写标准
加强业务学习，提高书写护理记录的水平。护理人员应根据卫生部颁发的《病历书写基本规范》和《云南省第二人民医院护理书写暂行规定》要求，客观、真实、完整的进行护理记录单的书写，狠抓书写质量，可以对护士进行书写培训，开展护理书写大赛，实习奖惩制度，加强对实习生实习的管理，做到放手不放眼，提高护理教学管理质量。
3.2.3 推行科学合理的记录方法
采取措施，适当增加护士和护工的人数，减轻护士工作量，非护理工作就交给护工，把时间还给护士，把护士还给病人，使护士能够做到有问题随时记、病情变化随时记，特殊治疗、检查、用药及手术前后随时记，避免回忆式记录[5]。
3.2.4 加强护理记录各环节的质控
实行三级质控：护士自查、护士长交叉检查、护理部组织检查三级管理，护士发现自己书写缺陷及时修改，护士长要经常督促、检查护士书写的护理记录单，护理部要加强对护理文书的检查力度[6]。同时科学排班和分配值班护士，完善交接班制度，按照护理程序为患者提供整体护理，完成护理书写的连续性。
3.2.5 加强临床思维培训和综合素质
观察病情变化是护士的基本功，也是护理记录内容的来源。护理记录观察是护士在临床工作中有计划、有目的的考察某个患者、某种现象或事物的知觉过程。加强专业知识的学习和临床思维培训，转变书写思路，使临床护士都能掌握常见疾病的病理生理、临床表现、临床观察及相关护理要点。
针对专科常见病、 危重病及特殊病种进行专题授课 讨论，用理论支撑实践与操作，才能敏锐准确的观察和记录病情。在护理记录中，看到什么就写什么，做你所写的，写你所做的，不能瞎编乱造，采用纪实的方法，重点记录护理行为，重点记录护士确实做过的事情，培养严肃认真的工作作风和实事求是的科学态度，加强敬业精神，使护理记录真实、客观。
3.2.6 护理记录应按照护理程序记录
一个完整的护理包括护理评估、诊断、计划、实施、评价五个环节。在执行护理措施后，我们要做出护理效果评价，并记录在护理记录单上，提高对护理记录重要性的认识。
3.2.7 加强医患沟通
医护之间的根本利益和服务目标是一致的，护士是连接医生和患者之间的桥梁， 护士不仅要了解 、观察患者的 病情变化，还要积极与医生进行沟通，建立良好的团结协作，相互理解的医患关系，对于关键词或数字，护士应该先与医 生核查后再记录，发现问题，存在不一致时应及时 找医生核实，避免发生护患纠纷，保证医护记录的客观性 、一致性，避免发生护患纠纷。
4 小结 随着全民法律意识得不断提高，患者的维权意识日益增强，护理记录具有重要的举证作用，为了维护患者和护理人员自身的权利，护理工作须向规范化、法制化发展，护理人员应认真对待护理记录的书写，提高护理记录书写的质量。
篇四：护理文书书写存在问题及整改措施
daynurse. AUG入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录 [1] 。根据湖南省《护理文书书写规范及管理规定》,入院患者护理评估属于护理文书的一个部分。但因不属于《医疗事故处理条例》所规定的病历资料复印范围,不少护士思想上对其重视不够,加之缺乏收集信息的能力,入院患者护理评估书写存在问题较多,成了影响护理文书整体质量的瓶颈。随机抽查本院出院病历 650 份,就入院评估书写存在问题报告如下,并进行原因分析。1 资料与方法随机抽查本院 2006 年 1 月 ～10 月出院病历共 650 份。其中心血 管 内科 100 份 ,脑外 科 100 份,普 外 科 100 份 ,五 官 科 100份,儿科 100 份,妇产科 50 份,传染科 50 份,消化内科 50 份。2 结果650 份病历中有 302 份存在入院评估书写问题,共 411 处,见表 1 。表 1 650 份出院病历入院护理评估书写存在问题项目 数量 ( 处 ) 项 目 数量 ( 处 )一般资料:填写不全 20 大小便评估错误 21评估内容与病人情况不符 36 自理能力评估错误 52健康评估:既往病史未填写或评估不当 25 肢体活动评估错误 31过敏史未评估 8 生命体征未填写 15饮食评估错误 7 意识状态评估错误 16睡眠评估错误 12 皮肤完整性评估错误 38情绪评估错误 42 专科情况未评估 513 原因及分析3.1 思想上重视不够:认为入院患者护理评估不属于病历复印资料,填写不正确不会造成安全隐患。因此患者入院后不向患者或家属了解患者一般情况以及目前和过去的健康情况,护士仅凭自己的客观和主观意识进行评估,导致评估不全或评估错误。3.1.1 凭看到患者的感觉印象评估:如年龄大的文化程度填写“文盲”或“小学”,成年人婚姻状态填写“已婚”,穿着差的职 业 填写“农 民”或“下 岗 ”,更 有 甚 者 姓 名 、性 别 都 填 写 错误。3.1.2 凭主观意识评估:昏迷患者大小便评估“失禁”,四肢能活动的自理能力评估“自理”,步行入院的肢体活动评估“自如”等。事实上,昏迷患者有可能出现小便潴留,停止大便,病程短的从发病到入院未解大小便;心衰、休克、先兆流产、前置胎盘出血期等患者,四肢活动自如,但因为疾病限制生活却达不到“自理”;步行入院的患者有些髋关节、膝关节有疾病,可以步行,但活动达不到“自如”,有些患者下肢活动正常,上肢活动却有障碍。如果护士仅凭自己的主观意识来判断患者“正常”或“异常”,势必导致评估内容与患者实际情况不符。3.2 护士缺乏收集信息资料的技巧和能力3.2.1 护士缺乏系统的观察能力 观察是了解和掌握患者客观资料的方法之一,如车祸患者,通过观察患者的意识、瞳孔、面色、皮肤的完整性、呼吸的节律和频率有无异常;截瘫患者观察截瘫平面,有无呼吸困难、压疮、情绪改变等,了解患者目前健康状况的改变。然而,许多护士面对患者,不知如何根据患者的疾病特点,确定观察重点,当然也就影响了相关资料的收集,出现评估误差。3.2.2 护士缺乏有效的沟通能力 面对不同年龄、不同疾病、不同文化层次、不同心理反应的患者,不知用什么样的语言、什么样的谈话方式与患者沟通。“叫什么 0 多大了 0 结婚了吗 0 哪里不舒服 0 ”生硬的、公式化的提问使患者反感,无法进行深层次的交流,影响相关资料如情绪、家庭、社会关系、工作、难言的病因和疾病等方面的信息收集。3.3 护理体查不认真 不能通过望、触、叩、听、嗅系统查体收集患者身体状况的客观资料,照抄医生的入院记录,对以护理为基本点的阳性体征,如皮肤有无水肿、压疮、破损,肢体活动有无障碍,生命体征有无异常等缺乏了解。3.4 整体观念不强 外科患者只询问与外科相关的既往病史,如外伤史、手术史,忽略了对内科基础疾病的了解,如有无高血压、心脏病、糖尿病、肾病等。同样,内科病人也不了解有无外伤史、手术史,导致既往病史填写不全或漏填。3.5 缺乏专科疾病知识和专科护理知识 备注栏内该如何记录专科情况,如烧伤面积、出血量、截瘫平面、瘫痪肢体的肌张力;骨折肢体的血运、感觉、疼痛的部位、性质;中毒患者皮肤的颜色、温度、湿度,瞳孔大小、呼气有无特殊气味等,记录不能做到重点突出、准确无误,出现与医生记录不符,与其他护理记录 ( 一般护理记录、特护记录 ) 不相符。4 对策4.1 端正态度,提高认识 入院患者护理评估虽然不属于病历资料复印范围,但书写是否正确,影响整个护理文书书写质量。所收集的资料是否全面、真实,直接关系到护理问题的确定和护理计划的制定,如一外伤患者,既往有冠心病史,入院时如果询问病史,输液过程中就会严密观察,控制输液速度。反之,就有可能因输液速度过快,心脏负荷过度而诱发心衰,甚至死亡。又如,患者入院前存在皮肤压疮或烫伤,入院时不认真查体,未发现问题,评估皮肤正常,一旦患者或家属投诉是入院后护理不当造成的,护士将没有办法证明自己无过错。入院评估作为患者的原始资料,在处理纠纷时是有力的证明材料。因此,护士应该向患者及家属客观地了解患者的全面情况,正确地作出评估。
(下转第 31 页)入院患者护理评估书写存在问题及对策湖南省怀化医专附属医院怀化三医院 丁翠柏 尹红翠学术信息 护理管理28
当代护士·第 8 期(上接第 28页)4.2 加强学习,提高业务素质 护士具备丰富的疾病知识、护理伦理、心理及其他相关的理论知识,才能取得患者信任,便其愿意与你交谈,才能有计划有目的地收集信息。4.3 护理查体要认真细致 体查除常规检查患者神志、瞳孔、体温、血压、脉搏等生命体征有无异常外,还应注意发现以护理为基本点的阳性体征。如截瘫患者检查截瘫平面,有无大小便失禁,找出患者目前存在的和潜在的护理问题。4.4 培养良好的语言沟通能力 护患沟通是收集资料的重要手段 [2] ,语言则是沟通的工具,而对表现各异的患者,护士应根据个体情况运用不同的语言表达方式,如热情、关心、同情、尊重地方语言和肢体语言等使患者能听懂、能接受的同时,感受到亲切和温暖,当护患之间建立起平等、信任的关系时,也是为沟通打下了基础。4.5 具备系统的观察能力 通过观察患者的外观和功能特点,如面色、营养、表情、肢体活动能力等,了解和掌握患者目前健康状况的改变。5 小结总之,护士应通过观察、交谈、查体了解和掌握患者的一般情况、健康状态、生活习惯、心理反应等方面资料。找出目前和过去存在的护理问题,正确完成入院评估书写,为制定护理计划和措施提供依据,以提高护理质量,降低差错事故的发生。参 考 文 献1 湖南省卫生厅 . 护理文书书写规范及管理 . 长沙:湖南省科 学技术出版社, 2004 : 8.2 邹艳辉 . 护患沟通技巧现况及研究进展 . 护理研究, 2004 , 5 : 776.责任编辑 李小玲时做痰培养及细菌敏感试验 ) ,必要时行气管切开 ( 气管切开者按气管切开常规护理 ) 或使用呼吸机维持呼吸,严密观察呼吸频率、节律、方式的改变,做好血气分析,为医生的诊断治疗提供可靠的依据。4.5 生命体征的观察亚低温治疗的患者、病情重,病情变化快,随时有生命危险,所以要严密观察血压、脉搏、心率、呼吸、神志、瞳孔的改变。低温可使患者血压下降,心率减慢,呼吸减慢,如脉搏少于 60次 /min ,血压低于 80～90/50～59mmHg 意识障碍逐渐加深,瞳孔散大或极度缩小,对光反射消失提示病情恶化,应立即通知医生并积极投入抢救。如脉搏大于 100 次 / 分,血压增高或出现潮式呼吸,同样是病情危急的表现,也要做好抢救准备。4.6 加强皮肤护理定时翻身, 1～2h 翻身 1 次,用 50% 红花酒精按摩骨突部位皮肤,局部垫气圈、棉圈,减少皮肤受压或使用气垫床,改善低温下的血液循环,防止局部冻伤及压疮的发生,如发生压疮按压疮护理常规护理。观察皮肤弹性,色泽有无出血点,瘀血、瘀斑的改变,严防并发症发生。4.7 消化道管理低温可使胃肠蠕动减慢,胃酸分泌减少,消化吸收功能下降,注意观察胃肠蠕动情况,肛门排气及大便色量改变,胃肠功能恢复后可采用鼻饲,鼻饲时尽量减少易产气的食物如牛奶、豆制品,预防肠胀气,严格无菌操作,预防感染性腹泻的发生 [6] 。同时警惕便秘的发生,多喂含纤维素的食物。每日口腔护理 3～4 次,如肠胀气,可热敷下腹部,腹部按摩,促进肠蠕动,恢复肠功能,同时警惕应激性溃疡的发生。4.8 并发症的观察及护理亚低温治疗的并发症 [8] 有复温休克。复温时颅内压突然增高,肺炎及心律失常,出血倾向、电解质紊乱,脏器功能衰竭,免疫抑制等。复温休克的预防 [7] :复温采用自然复温法,即停用降温毯后,保持室温 25℃～26℃ ,观察每 4h 体温升高 1℃ 的速度,复温过程需 12h 。复温过程中仍需使用冬眠药,以防肌颤,引起颅内压增高。复温速度不宜过快,一旦发生复温休克,可用多巴胺静滴,增加外周血管阻力。肺炎和心律失常的预防,积极治疗原发病,加强呼吸道管理,严格无菌操作,实行保护性隔离,加强拍背、吸痰,保持呼吸道通畅,行气管切开的患者按气管切开护理常规护理。持续心电监护,发现异常及时处理。及时送检各种化验标本,如电解质,凝血酶原时间,促凝血酶原时间、凝血功能,肝、肾、胰功能,血培养等。防止电解质紊乱,脏器功能衰弱,加强全身各系统的护理,防止因免疫功能抑制而引起败血症,呼吸系统及泌尿系统感染等。应加强对患者的感染控制,加强护理预防感染,以求获得亚低温治疗颅脑损伤的最佳治疗效果和最小副作用。通过观察 30 例重型颅脑损伤患者早期应用亚低温疗法配合良好的护理方法, 1 例发生心律失常, 2 例发生肺炎, 1 例发生电解质紊乱 ( 经处理后均治愈 ) ,其余无任何严重并发症发生。5 小结重型颅脑损伤患者早期实施亚低温疗法配合良好的护理方法可明显降低死亡率和残降率,提高抢救成功率,提高了患者的预后水平,提高了患者的生存质量和良好的社会适应能力,减轻了患者的神经功能缺损,促进了患者早日康复,为家庭带来幸福,为社会创造财富,所以重型颅脑损伤患者早期实施亚低温疗法,配合良好的护理方法,疗效显著,既安全又有效且无任何严重并发症,临床切实可行,值得推广。参 考 文 献1 王忠诚,神经外科学 . 武汉:湖北科学技术出版社, 1998.8(1) :301～305.2 段杰,王庆珍,余颖 . 神经外科护理 . 北京:科学文化出版社 ,2001.2(1) : 222～226.3 于荔梅,郑惠俊 . 临床高新技术知识与现代护理 1400 问 . 北京:中国科学技术出版社, 2000.8(1) : 330～333.4 俞兰观,周群,何贤妹 . 重型颅脑外伤病人选择性脑低温治疗的护理 . 中华护理杂志, 2003 , 38(6) : 437～439.5 只达石,张赛 . 第五届日本脑低温疗法研讨会简介 . 中华神经外科杂志, 2003 , 19(1) : 76～78.6 姜安丽,石琴 . 新编护理学基础 . 北京:高等教育出版社,1999 : 322.7 张翠华,任辉 . 亚低温降温方式的研究现状 . 中华护理杂志,2006,41(2) : 170～172.8 江基尧,朱诚 . 现代颅脑损伤学 . 上海:第二军医大学出版社,1999.10(1) : 479.责任编辑 李小玲!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!学术信息 临床护理31
篇五：护理文书书写存在问题及整改措施
文书问题分析及持续改进护理文书问题分析及持续改进xx 医院门诊部 xx2016 年6 月14日 日主要内容• 概述• 护理文书存在问题、原因分析及对策(Plan计划)• 护理文书对策实施(do实施）• 护理文书检查（check检查）• 护理文书检查结果处理（action处理）• 护理文书标准化（standard标准）
一、概述• 学习目的通过运用PDCA的管理方法运用于护理文书的质控中，对护理文书书写存在的常见问题进行分析及采取相应的改进措施，更进一步提高护理文书书写质量，使护理文书缺陷显著减少，保证护理记录的真实性、科学性、客观性。有效预防及杜绝医疗纠纷的发生。
• 目前状况• 我院从2015年8月起开始启用护理文书电子病历，由于电子护理文书书写快捷、规范，从而使护士从繁琐的工作中解脱出来，一、概述将更多的时间还给病人，使用电子护理文书涂改现象较以前明显减少，更加整洁、清晰。但是也出现了以前手写所没有的问题，现将全院2016年3月文书问题归类分析、并制定相应的措施。
二、目前护理文书存在问题2016年3月全院护理文书问题统计医嘱单 14体温单 45护理记录单 29护理评估单 20出院小结 7皮试同意书 3
二、目前护理文书存在问题医嘱单• 医嘱停止时间晚于出院医嘱时间。• 临时医嘱医生护士漏签字。
体温单• 体温单体温频率显示不够。• 患者术晨血压漏显示。二、目前护理文书存在问题• 体温单缺血压、体重、大便、身高。• 出院当日无生命体征显示。• 体温单药物皮试结果显示及过敏史显示缺失。
护理记录单• 术后病人予以落实基础护理后描述不当。• 患者特殊病情及治疗、用药后无后续观察跟踪记录。二、目前护理文书存在问题察跟踪记录。• 患者症状叙述缺乏专业术语。• 病人出入量统计错误，单位错误• 记录时间晚于出院时间，漏签名、错别字。
• 护理记录单• 护理记录不及时，事后补记与前次分离，有的甚至是回顾性记录，不能动态反映病情变化及治疗护理效果二、目前护理文书存在问题病情变化及治疗护理效果。• 医护记录存在分歧，不统一。
护理评估单• 未根据病情及时动态完善各项评估单。比如患者barthle评分表未根据病情动态评估 疼痛评定表缺失及压疮跌倒未持续动二、目前护理文书存在问题估，疼痛评定表缺失及压疮跌倒未持续动态监控等。• 未按规定时间完成入院首次评估单、评估资料漏项、评估资料缺乏真实性、压疮跌倒评分与措施落实不符。
出院小结• 出院时间错误• 出院诊断错误出院小结无健康教育指导内容二、目前护理文书存在问题• 出院小结无健康教育指导内容
药敏皮试同意书• 不显示皮试药物名称。• 未落实患者及护士签名，患者签名不真实二、目前护理文书存在问题真实。• 皮试同意书签字时间缺失，患者住院号缺失。
1.护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识部分护士没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，书写护理记录不严谨。二、护理文书存在问题分析2.责任心不强护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，对漏记，错记现象不重视，抱侥幸心理。
3.医护之间缺乏沟通，医生和护士在收集资料过程中，由于信息来源的误差，导致与医生病历记录分离或不一致。部分护士业务水平较差，护理工作不到位，二、护理文书存在问题分析对患者的病情观察不严密，也可造成医护记录不一致。4.由于护士书写水平参差不齐，使记录重点不突出，记录多为病人主诉，给予的治疗，但具体的护理活动记录少。
5.病情观察不严密，特别是夜班护士忙于要应对本班各种常规治疗和护理，不能及时记录各项护理活动，使记录成为一种“包袱”，缺乏连续性。二、护理文书存在问题分析6.护士自身专业知识缺乏， 部分护士观察患者病情的能力及书写水平过低，缺乏专科性，千篇一律，不能客观、真实、全面、准确地记录和观察对患者实施的护理情况。
二、护理文书存在问题分析•护理文书文书自身因素文书空格细化文书种类多护理人员因素护士专业知识不够安全意识缺乏工作缺追溯性工作量大护士缺乏责任心书缺项原因分析培训原因 管理原因个人自查科室自查新进人员培训不够业务学习培训不够法律法规培训不够书写规范培训不够督查不够
• 完善护理文书质控体系，对全院护理文书质量进行动态检查，并对缺陷进行分析，提出整改措施。规范护理文书标准。制定适合患者病情记录的护理文书表格二、护理文书问题对策• 制定适合患者病情记录的护理文书表格，规范护理文书标准。• 加强专科知识培训，提高患者对病情的观察能力，加强法律法规知识学习，提高护士自我保护意识。
• 建立奖惩制度，提高护士的积极性、自律性，有效避免因粗心，责任心不强引发的各种医疗纠纷事件发生。如：各种评估单的完善。二、护理文书问题对策的完善。• 医护同时获取病历资料来源，加强沟通，患者入院时医生护士同时评估病人，获取资料，完成文书书写，当患者病情变化需书写抢救和死亡记录时，医护双方必须交换意见后完成记录。
• 科室加强新进人员电子护理文书书写培训，掌握对计算机相关知识，掌握电子病历护理文书书写的要求。二、护理文书问题对策
• 为提高临床护士护理文书书写合格率，科室可以针对自身实际情况拟定护理文书质控计划表如图二、护理文书问题对策1 2 3 4 5 6 7 8 9 #二 三 四 五 六 七 七 一 一 二三四医嘱单质控项目医嘱单体温单抽查护理记录所有危重患者护理记录抽查护理评估单新入院、手术、特殊用药体温单抽查护理记录所有危重患者护理记录抽查护理评估单新入院、手术、特殊用药
• 每个护理单元应设立护理文书检查登记本，根据护理文书所包括项目逐一对检查中存在的缺陷记录出缺陷人姓名，时间，缺陷具体内容。护士长及质控护士在检查病历时对发现问题及时记录在记录本上 并限三、护理文书对策实施时对发现问题及时记录在记录本上，并限期整改签名，同时每周在晨会上进行通报。• 护理部文书管理小组每周对在架病历，每月对终末病历进行抽查，对存在问题在护士长例会进行书面分析，为护士书写提供标准。
• 为护士有更多的时间走进病人，解决病人所需，正确摆在“写”与“做”的关系，使护士做到写即为所做，我院根据实际情况，护理评估单及记录单很多地方都运用三、护理文书对策实施了选项和打的方式完成，使文书记录变得更加精简、合理、省时，避免了语言描述不规范，减轻了护士的工作量。
• 护理部组织学习了《护理文书书写标准》及相关法律法规的学习，让护士明白正确书写护理记录不仅是为了落实标准要求，也是为了运用法律手段维护医患双方合法三、护理文书对策实施权益，定期组织学习媒体，杂志报道的医疗事故及纠纷，强化风险意识。
• 实行分层负责，层层把关，将环节质量和终末质量控制有机的结合，首先是文书书写者要自我质量检查，下一班负责对上一班进行质量检查;科室质控护士及护士长对四、护理文书检查班进行质量检查;科室质控护士及护士长对出科护理文书进行审查；护理部随时抽查。重点检查易引起医疗纠纷的文字记录。如医嘱处理情况、护理记录的连续性等，发现问题立即将信息反馈给科室或是当事人，并限期整改。
实施质控前后护理文书缺陷检查结果五、护理文书检查结果处理存在问题实 施 前 实 施 后缺陷数非缺陷数缺陷率 合计 缺陷数非缺陷数缺陷率 合计存在问题实 施 前 实 施 后缺陷数非缺陷数缺陷率 合计 缺陷数非缺陷数缺陷率 合计处理医嘱 24 180 204 6 198 204体温单 54 150 26.4% 204 18 186 8.8% 204护理记录单 50 154 24.5% 204 17 187 8.3% 204护理评估单 32 172 15.6% 204 20 184 9.8% 20411.7%
2.9%
• 通过上述检查阶段得到了大量的信息反馈。护士长及质控护士对结果进行分析、讨论、总结、评价，参见标准采取有效措施，突出遗留问题 改进效果满意的措施持续进行五、护理文书检查结果处理遗留问题。改进效果满意的措施持续进行，形成书写标准固定下来，对于改进不明显措施继续以及新出现的问题加以讨论，原因分析，进入下一个PDCA循环。
• 通过护理文书持续改进使护理文书书写标准化、规范化，检查经常化，损害最低化。六、护理文书标准化
！
谢谢 ！
篇六：护理文书书写存在问题及整改措施
文书书写存在的问题 原因分析及整改措施2016-8 内一科
刘兰秀 1 精品PPT | 借鉴参考
www.themegallery.com 概述 1 护理文书书写的基本要求
2
护理文书书写常见的问题
3 护理文书书写常见问题的原因分析 4
护理文书书写常见问题的改进措施
5 2 精品PPT | 借鉴参考
概
述
护理文书是指护理人员在 护理活动中 形成的文字、符号、图表等资料的 总和。
。
护理文书是护理人员的 病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的 重要组成部分。
3 精品PPT | 借鉴参考
概 概
述
护理文书是病历的重要组成部分，是医院重要的档案资料，同时也是我们护理水平和质量的体现。
护理文书是患者住院费用的原始凭证以及患者诊断治疗过程中具有重要法律依据的文件，同时也是临床教学和科研的重要资料。
4 精品PPT | 借鉴参考
www.themegallery.com 护理文件书写的基本要求
书写规范及要求：
书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
护理文书书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水。
护理文书书写应当使用中文，通常的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5 精品PPT | 借鉴参考
书写规范及要求：
护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。
实习、试用期护士病历由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。
正确选择护理记录单：告病重、病危者；病情发生变化，需要监护者；需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者。
护理文件书写的基本要求
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www.themegallery.com 书写的时间要求：
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
住院首次护理评估单应当在患者入院后4小时内完成，大、小夜班入院患者应由当班护士当班完成。
遗漏记录：遗漏重要的内容需要补记，应当与上次位置紧相邻，并注明补记时间。
护理文件书写的基本要求
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目前护理文书书写常见的问题
1、点不圆、线不直、连线错误。
2、体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。
3、绘制失真或遗漏。如：部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算，体温、脉搏与实际不符，未按要求测量；发热病人给予物理降温后，没有绘制30分钟后的体温等。
体
温
单
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目前护理文书书写常见的问题
4、项目填写不全、记录不准确。如：血压、大小便、体重等未及时填写等。
5、计量单位不统一。尤其表现在“血压”和 “尿量”栏。
6、24小时出入量的填写不准确、与实际不符。
体
温
单
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目前护理文书书写常见的问题
1、临时医嘱有护士漏签名现象。主要存在以下两种情况：缺药或拒接治疗等原因未执行医嘱未签名；执行医嘱后漏签名。
2、执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签名，而是处理医嘱的人一签到底。
3、临时医嘱皮试执行栏执行时间签时不规范
如：青霉素皮试11:30开医嘱，结果签字时间记录是11:40 。
医
嘱
单
10 精品PPT | 借鉴参考
目前护理文书书写常见的问题
4、护士签名字迹潦草，医嘱单页面不整洁。
5、医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如：长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10＃口服”等。导致护士记录护理记录时不详细，不具体。
医
嘱
单
11 精品PPT | 借鉴参考
目前护理文书书写常见的问题 1、住院患者首次护理评估单填写不及时。应当在患者入院4小时内及时完成。
2、在相应“□”内打 “√”时存在出格、填写评估单时有错字、漏字等现象。
3、首次护理评估单项目记录不详，存在缺项、漏项现象。如：无过敏史、既往史的记录；病人有药物或食物过敏，但无详细记录等。
首次护理评估单
12 精品PPT | 借鉴参考
目前护理文书书写常见的问题 4、在填写首次护理评估单中病人年__月__日
年龄___岁时，应注意年龄为实足年龄。护士在填写时若发现病人所报年龄与住院证年龄不相符时，应该及时更正，以免一份病历中出现年龄多处不一致现象。
5、患者主诉、基本情况评估等填写内容与医师所书写病历、医嘱不一致。
首次护理评估单
13 精品PPT | 借鉴参考
目前护理文书书写常见的问题
1、词语使用不规范，语句不通顺，书写不规范，随意缩减字。
如：“言语不清”、“丁卡”、“神清”等。
2、护理记录不及时、不完整，缺乏连续性，且存在回忆记录。
如：夜间肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。
护理记录单
14 精品PPT | 借鉴参考
目前护理文书书写常见的问题 3、记录不准确、缺乏真实性。
护士没有亲自观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的操作提前记录。
4、护理记录泛化，无专科特点。
护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。如：脑出血患者没有肢体肌力的描述等。
护理记录单
15 精品PPT | 借鉴参考
目前护理文书书写常见的问题
5、医护配合不协调，记录出现相互矛盾。
医生和护士的护理记录出现时间、内容等的不一致。如：医师记录引流量为200mL，而护士记录为150mL等。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。
6、缺少必要的记录内容。
对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因：对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。
护理记录单
16 精品PPT | 借鉴参考
目前护理文书书写常见的问题 7、字迹颜色不统一，同一份病历中出现多种颜色的字迹。
护理记录单均用蓝黑墨水和碳素墨水书写（白班、夜班）。
8、24小时出入液量记录、总结错误。
出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日上午7时总结1次，以同色双线为标记，并记录到前一日体温单相应栏内。
护理记录单
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目前护理文书书写常见的问题 9、手术科室护理记录单填写内容过于简单。
根据专科特点记录专科共性观察的内容。如尿管、胃肠减压管、胸腔引流管等各种引流管；切口敷料、患肢末梢血运、受压皮肤、静脉置管等情况。一般用通畅、良好、正常等客观、准确的描述病情。
例1.留置针－－“穿刺”
“ 通畅”
“拔针”
例2.尿
管－－“放置”
“通畅”
“拔管”
以上如有:输液外渗、堵塞等异常情况，应详细记录在“其他”栏中
护理记录单
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目前护理文书书写常见的问题 10、记录不客观，记录中存在主观推断。
如：“血压偏高”、“体温偏高”等；描写“腹痛”却没有疼痛性质及部位的描述等。这些均不能客观反映病人的真实情况。
如：呼吸平稳，病情稳定、无变化，生命体征尚稳定，睡眠好、饮食差，一般情况好，无特殊；如患者不适，请医生看后未做特殊处理，可记录为“暂未做特殊处理，继续观察病情变化。”
护理记录单
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护理文书书写常见的问题原因分析 1、医护之间缺乏沟通
医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。
如：头部外伤的病人，护士护理记录为神志清楚，而医生病历中却记录为神志恍惚；病人入院时间为8：05分，医生习惯性开医嘱为8:00，护士签字时就左右为难，尤其是危重病人的护理记录单的填写。
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护理文书书写常见的问题原因分析 2、习惯性代替了合法性
如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置尿管，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象 3、病情观察不严密
部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，也可造成医护记录不一致。
如：病人引流液的颜色、性状、量等，护士不去观察病人，而是想当然记录；病人的意识状态，护士分辨不清何谓神志清楚、何谓神志恍惚等。
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护理文书书写常见的问题原因分析 4、护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识
部分护士没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。
5、责任心不强
个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，抱有侥幸的心理，出现漏记、错记现象。
6、部分护理人员素质低下
护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地记录和观察对病人实施护理的情况。
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护理文书书写常见问题的改进措施
1、转变观念，增强法律意识
护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写 。
2、医护之间多沟通
医护通过沟通，使护理记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾并进行补记。
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护理文书书写常见问题的改进措施
3、加强专科知识培训，提高观察病情的能力
4、加强对护理人员书写能力的培训
护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士进行培训，使每位护士都知道规范的护理文书书写，以增强工作的预见性，防患于未然。
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护理文书书写常见问题的改进措施
5、制定质控细则
根据我国的有关法律，患者就医时享有知情权、监督权、复印病历权，因此必须从法律的角度规范护理文书书写，要求必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性、与医疗文件同步的原则，禁止漏记、错记、涂改、删除、丢失、主观臆断、随意篡改。
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护理文书书写常见问题的改进措施
6、健全质控组织
科内建立护理文书质控制度，即科内总务质控，严把书写关，护士长狠抓出科关，查漏补缺。在质控方法上，逐渐形成自控、互控、科控等环节。“自控”即书写者自我控制，主要是自我质量的检查及质量缺陷的自我纠正；“互控”是每班之间的相互检控；“科控”即科室总务质控对出科的护理文书质量的检控，做到未经检查的护理文书不出科；严把书写质量关。
护理部、护士长及科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导；对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取相应的整改措施。
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www.themegallery.com 结束语
护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书，是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。因此，记录内容应当 及时 、 准确 、 客观 、 真实 、 完整 。
护理部主任应组织对护理人员有关护理病历书写要求及法律、法规的学习，增强护士们的法律意识及护理病历书写质量。
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篇七：护理文书书写存在问题及整改措施
高护理文件书写合格率（ 持续改进案例）一、 发现问题阶段：
护理文件书写存在的主要问题， 如文件涂改较严重， 字迹潦草难以辨认， 未按规定及时完成病历， 缺少客观性、 连续性， 主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、 护理效果， 医护记录不一致， 药物试敏结果未记录在护理记录单上； 体温单眉栏漏项比较多， 如大小便次数、体重、 血压、 页码漏填； 医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。
因此，为提高护理人员 的护理文件书写的合格率， 成立以护理部人员 和临床护理单元护士长为主的质量改进小组， 通过调研、 数据收集、 总结分析， 提出改进措施， 并评估改进效果等活动， 以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到 100%。
二、 成立以护理部负责的质量改进小组。
表 1
质量改进小组（ CQI）
成员 名 单
序号
三、 明确现行制度， 查阅相关规范。
1、 依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》 及《九江姓名
职称 分工
学院附属医院护理文件书写质量标准》 进行评价， 满分 100 分， ≥ 95 分为合格。
2、 根据三甲评审条款 5. 3. 11. 1， 按照《病历书写基本规范》 书写护理文件， 定期质量评价， 对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
四、 问题的根因分析 1、 2014 年 1 月 -3 月 质控资料：
（ 1）
2014 年 1 月 -3 月 护理文件书写合格率评估资料 表 3 护理文件书写不合格率评估（ 2014 年 1 月 -3 月 )
时间 检查份数 不合格份数 不合格率（ %）2014 年 1 月
54 0 0 2014 年 2 月
54 3 5. 6 2014 年 3 月
54 3 5. 6 总计 162 6 3. 7
图 1
护理文件书写不合格率趋势图
（ 2）
存在问题：
根据以上调研资料绘制鱼骨图， 见下图：
问题原因分析：
⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》 不了 解， 对电子病历系统使用不熟悉， 科室培训不够；
⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；
⑶质控护士把关不严， 出院病历质控时不够仔细认真；
⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。
五、 拟定改进方案 1、 改进目 标：
第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到100%。
2、 针对护理文书质控中的问题改进措施：
（ 1）
对存在的问题进行汇总、 分析， 对于发生较多， 较严重的问题质控会上重点强调， 要求全院科室引 起注意。
质控护士检查病历不仔细科室培训 不够 护士对电子病历使用不熟 质控护士检查不仔细 护士不熟悉输血记录单书写 科室培训 不够 科室护士不重视
质控护士未检查 尿量小 结书 写 错误 床号错误、 首页首行无年份 输血记录单空项及填写错误 临床路径单空项
（ 2）建议各科室针对新电子病历系统使用、 江西省护理文书书写规范、护理记录专科内涵等方面加强培训， 护士长重点质控。
（ 3）建议各科护士长针对科室专科情况制定本科室护理记录模板方便护士使用。
（ 4）
收集各科意见建议与信息科沟通， 不断完善电子病历系统。
六、 拟定改进计划阶段 利用甘特图绘制计划表， 见下表：
表 5 提高临床护士文书书写合格率质控项目 计划表
备注：
表 5 为 2014 年 4 月 上旬护理文书质控项目 计划表， 4 月 中旬、下旬及 5 月 、 6 月 上中下旬与该表基本一致， 特殊情况可动态调整。
七、 实施阶段 1、 四级质控
护理部组织成立以高级职称护理人员 组成护理文书质量管理控制小组， ， 负责全院护理文书质量管理。
各病区建立以护理骨干和护士长组成的护理文书质量管理小组， 负责病区的护理文书质量管理。
形成以护理部为
核心， 护士、 护士长、 科护士长、 护理部四级质量控制组织。
各临床科室、护理部均建立 《护理文书检查缺陷登记本》， 对护理文书书写缺陷进行登记、排名 。
在四级质控组织中， 护士把好书写关， 护士长把好现病历关以及出科病历关， 保证不合格的病历不出科。
在护理病历形成过程中尤其强调护士的自 查自 评和护士长的审查， 从而减少护理文书带着问题归档， 并及时发现和弥补临床工作中治疗护理规范与常规落实过程中的不足与缺陷。
2、 知识培训
由护理部组织对各级护理文书质量管理控制小组的成员 进行 PDCA 管理知识培训， 使每位成员 都熟悉 PDCA 管理知识， 并能熟练运用于护理文书质量管理中。
3、 学习法律知识 学会自 我保护， 医院定期聘请律师来院对护理人员 进行法律知识培训，护士长组织科内护理人员 认真学习国家颁布的有关法律、 法规和各项规章制度， 对护理人员 进行安全教育， 使护理人员 能够熟悉法律并能从法律的角度认识到职业的责任， 及自 己的权利和义务， 工作中能够尊重患者的基 本权利， 依法保护患者的权益。
4、 学习与考核新电子病历系统使用、 护理文书书写格式说明、 护理文书质量管理制度、 护理文书质量控制标准及评分细则打印成册， 下发各科室， 定期组织学习， 并进行理论考核。
病区护士长或护理文书质量管理护士负责组织培训学习， 使每位护士熟悉护理文书的质量要求， 护理部组织护士长根据病区专科情况， 制定专科护理文书书写要求及质量管理措施，专科疾病护理文书书写模板。
5、 团队精神教育
加强团队精神教育， 注重医护间的合作与沟通， 工作中建立医护间相互理解、 相互支持的密切合作关系， 多交流、 多沟通， 保证医护记录的一致性。
八、 检查阶段 1、 平时检查 责任护士每天进行自 查自 评， 自 我完善； 护士长每天对危、 重、 一级护理病人、 手术、 新人院及有特殊病情变化、 特殊用药、 特殊治疗的病人进行检查落实， 并对每日 出科病历进行检查签名 。
2、 每月 检查 护理部质控组成员 每月 月 末到病案室抽查各临床护理单元出院病历每科 3 份， 并把抽查中存在的问题及改进措施及时反馈给各临床护理单元。
九、 处理阶段 1、 各病区自 查后对存在的问题通过晨会点评及每月 质量讲评会进行讲解、 规范， 并与护士奖金挂钩；
2、 护理部每月 抽查后以临床护理单元为单位按分数排名 ， 并在每月 的护士长例会上进行总结、 分析、 讨论， 将突出问题进入下一个 PDCA 循环， 持续改进护理文书书写质量。
对护理文书书写排名 第一的临床科室发放“护理文书书写规范病房” 流动奖牌， 并于每年年底评出全年获得流动奖牌次数最多的前三名 ， 与奖金挂钩。
3、 PDCA 改进项目 完成后， 以质量改进记录表进行总结归档， 见下表：
篇八：护理文书书写存在问题及整改措施
文书书写存在的问题 原因分析及整改措施2014.5.
www.themegallery.com 概述 1 护理文书书写的基本要求
2
护理文书书写常见的问题
3 护理文书书写常见问题的原因分析 4
护理文书书写常见问题的改进措施
5
概
述
护理文书是指护理人员在 护理活动中 形成的文字、符号、图表等资料的 总和。
。
护理文书是护理人员的 病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的 重要组成部分。
概 概
述
护理文书是病历的重要组成部分，是医院重要的档案资料，同时也是我们护理水平和质量的体现。
护理文书是患者住院费用的原始凭证以及患者诊断治疗过程中具有重要法律依据的文件，同时也是临床教学和科研的重要资料。
www.themegallery.com 护理文件书写的基本要求
书写规范及要求：
书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
护理文书书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水。
护理文书书写应当使用中文，通常的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写规范及要求：
护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。
实习、试用期护士病历由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。
正确选择护理记录单：告病重、病危者；病情发生变化，需要监护者；需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者。
护理文件书写的基本要求
www.themegallery.com 书写的时间要求：
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
住院首次护理评估单应当在患者入院后4小时内完成，大、小夜班入院患者应由当班护士当班完成。
遗漏记录：遗漏重要的内容需要补记，应当与上次位置紧相邻，并注明补记时间。
护理文件书写的基本要求
目前护理文书书写常见的问题
1、点不圆、线不直、连线错误。
2、体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。
3、绘制失真或遗漏。如：部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算，体温、脉搏与实际不符，未按要求测量；发热病人给予物理降温后，没有绘制30分钟后的体温等。
体
温
单
目前护理文书书写常见的问题
4、项目填写不全、记录不准确。如：血压、大小便、体重等未及时填写等。
5、计量单位不统一。尤其表现在“血压”和 “尿量”栏。
6、24小时出入量的填写不准确、与实际不符。
体
温
单
目前护理文书书写常见的问题
1、临时医嘱有护士漏签名现象。主要存在以下两种情况：缺药或拒接治疗等原因未执行医嘱未签名；执行医嘱后漏签名。
2、执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签名，而是处理医嘱的人一签到底。
3、临时医嘱皮试执行栏执行时间签时不规范
如：青霉素皮试11:30开医嘱，结果签字时间记录是11:40 。
医
嘱
单
目前护理文书书写常见的问题
4、护士签名字迹潦草，医嘱单页面不整洁。
5、医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如：长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10＃口服”等。导致护士记录护理记录时不详细，不具体。
医
嘱
单
目前护理文书书写常见的问题 1、住院患者首次护理评估单填写不及时。应当在患者入院4小时内及时完成。
2、在相应“□”内打 “√”时存在出格、填写评估单时有错字、漏字等现象。
3、首次护理评估单项目记录不详，存在缺项、漏项现象。如：无过敏史、既往史的记录；病人有药物或食物过敏，但无详细记录等。
首次护理评估单
目前护理文书书写常见的问题 4、在填写首次护理评估单中病人年__月__日
年龄___岁时，应注意年龄为实足年龄。护士在填写时若发现病人所报年龄与住院证年龄不相符时，应该及时更正，以免一份病历中出现年龄多处不一致现象。
5、患者主诉、基本情况评估等填写内容与医师所书写病历、医嘱不一致。
首次护理评估单
目前护理文书书写常见的问题
1、词语使用不规范，语句不通顺，书写不规范，随意缩减字。
如：“言语不清”、“丁卡”、“神清”等。
2、护理记录不及时、不完整，缺乏连续性，且存在回忆记录。
如：夜间肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。
护理记录单
目前护理文书书写常见的问题 3、记录不准确、缺乏真实性。
护士没有亲自观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的操作提前记录。
4、护理记录泛化，无专科特点。
护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。如：脑出血患者没有肢体肌力的描述等。
护理记录单
目前护理文书书写常见的问题
5、医护配合不协调，记录出现相互矛盾。
医生和护士的护理记录出现时间、内容等的不一致。如：医师记录引流量为200mL，而护士记录为150mL等。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。
6、缺少必要的记录内容。
对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因：对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。
护理记录单
目前护理文书书写常见的问题 7、字迹颜色不统一，同一份病历中出现多种颜色的字迹。
护理记录单均用蓝黑墨水和碳素墨水书写（白班、夜班）。
8、24小时出入液量记录、总结错误。
出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日上午7时总结1次，以同色双线为标记，并记录到前一日体温单相应栏内。
护理记录单
目前护理文书书写常见的问题 9、手术科室护理记录单填写内容过于简单。
根据专科特点记录专科共性观察的内容。如尿管、胃肠减压管、胸腔引流管等各种引流管；切口敷料、患肢末梢血运、受压皮肤、静脉置管等情况。一般用通畅、良好、正常等客观、准确的描述病情。
例1.留置针－－“穿刺”
“ 通畅”
“拔针”
例2.尿
管－－“放置”
“通畅”
“拔管”
以上如有:输液外渗、堵塞等异常情况，应详细记录在“其他”栏中
护理记录单
目前护理文书书写常见的问题 10、记录不客观，记录中存在主观推断。
如：“血压偏高”、“体温偏高”等；描写“腹痛”却没有疼痛性质及部位的描述等。这些均不能客观反映病人的真实情况。
如：呼吸平稳，病情稳定、无变化，生命体征尚稳定，睡眠好、饮食差，一般情况好，无特殊；如患者不适，请医生看后未做特殊处理，可记录为“暂未做特殊处理，继续观察病情变化。”
护理记录单
护理文书书写常见的问题原因分析 1、医护之间缺乏沟通
医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。
如：头部外伤的病人，护士护理记录为神志清楚，而医生病历中却记录为神志恍惚；病人入院时间为8：05分，医生习惯性开医嘱为8:00，护士签字时就左右为难，尤其是危重病人的护理记录单的填写。
护理文书书写常见的问题原因分析 2、习惯性代替了合法性
如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置尿管，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象 3、病情观察不严密
部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，也可造成医护记录不一致。
如：病人引流液的颜色、性状、量等，护士不去观察病人，而是想当然记录；病人的意识状态，护士分辨不清何谓神志清楚、何谓神志恍惚等。
护理文书书写常见的问题原因分析 4、护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识
部分护士没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。
5、责任心不强
个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，抱有侥幸的心理，出现漏记、错记现象。
6、部分护理人员素质低下
护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地记录和观察对病人实施护理的情况。
护理文书书写常见问题的改进措施
1、转变观念，增强法律意识
护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写 。
2、医护之间多沟通
医护通过沟通，使护理记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾并进行补记。
护理文书书写常见问题的改进措施
3、加强专科知识培训，提高观察病情的能力
4、加强对护理人员书写能力的培训
护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士进行培训，使每位护士都知道规范的护理文书书写，以增强工作的预见性，防患于未然。
护理文书书写常见问题的改进措施
5、制定质控细则
根据我国的有关法律，患者就医时享有知情权、监督权、复印病历权，因此必须从法律的角度规范护理文书书写，要求必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性、与医疗文件同步的原则，禁止漏记、错记、涂改、删除、丢失、主观臆断、随意篡改。
护理文书书写常见问题的改进措施
6、健全质控组织
科内建立护理文书质控制度，即科内总务质控，严把书写关，护士长狠抓出科关，查漏补缺。在质控方法上，逐渐形成自控、互控、科控等环节。“自控”即书写者自我控制，主要是自我质量的检查及质量缺陷的自我纠正；“互控”是每班之间的相互检控；“科控”即科室总务质控对出科的护理文书质量的检控，做到未经检查的护理文书不出科；严把书写质量关。
护理部、护士长及科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导；对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取相应的整改措施。
www.themegallery.com 结束语
护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书，是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。因此，记录内容应当 及时 、 准确 、 客观 、 真实 、 完整 。
护理部主任应组织对护理人员有关护理病历书写要求及法律、法规的学习，增强护士们的法律意识及护理病历书写质量。
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篇九：护理文书书写存在问题及整改措施
床 护 理 记 录 存 在 的 问 题 及 整 改 措 施曾育葵摘要 :总结了临床护理记录书写存在的问题 ,包括记录不及时、 内容不具体、 涂改、 不及时、 不连贯、 量的概念不具体 ,认为规范护理记录的书写是提高医疗护理质量的重要措施。关键词 :护理记录 ;医疗纠纷 ;措施中图分类号 :R197.323 文献标识码 :C doi :10. 3969/ j. issn. 16742 4748.2009.29. 051 文章编号 :16742 4748(2009)10B2 2697202 临床护理记录是根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录 ,是护理教学科研工作的重要资料之一 ,也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文件。而根据国务院《医疗事故处理条例》 中规定 ,病人有权复印的资料包括临床护理记录单[1]。若一旦发生医疗事故纠纷 ,医院必须举证责任倒置[2],否则承担相应的法律责任 ,这就要求护理记录要真实、 准确、 字迹清楚 ,完整地反映病人的病情 。
然而 ,在临床工作中对儿科病历护理记录抽查中发现普遍存在以下一些共同的、 具有代表性的问题。应采取相应的措施 ,以保证护理记录书写完善 ,避免引起不必要的医疗纠纷 。1 临床资料抽查 2006年 7 月 — 2007 年 7 月在本院儿科住院患儿的100 份病历 。2 存在问题及原因分析2. 1 首次护理记录不及时、 内容不具体、 评价不全面 如新生儿入院时未对皮肤黏膜完整性进行评价及记录 ,入院第 2 天记录却显示 “患儿有红臀及头颅血肿” ,无法反映红臀是入院时发现的 ,还是入院后发生的 ,易发生医疗纠纷。因此 ,护士接诊时一定要对患儿全身进行检查 ,尤其是皮肤黏膜完整性、 四肢活动情况、 外生殖器 、 肛门等 ,发现问题应详细记录并告知医生和家长。2. 2 护理记录涂改、 字迹模糊 护理记录作为法定的医疗文书 ,要求书写清晰 ,不能涂改 ,如书写中出现笔误 ,可在该文字上用黑色笔画双横线 ,不能涂改以免影响对原有字迹的辨认。2. 3 病程护理记录不及时、 不完整、 不连贯 病程记录不及时、不完整 ,无实施效果分析记录。如患儿出现腹泻 ,日解黄色稀烂便 5 次 ,医嘱给予十六角蒙脱石、 妈咪爱口服对症处理 ,执行医嘱后未及时记录并观察疗效 。2. 4 “量” 的概念不具体、 不规范 出入量记录不准确 ,无 24 h总结 ,在护理记录中经常用大量、 小量 、 量中等形容呕吐物、 大小便、 分泌物的量 ,描述呼吸时用快、 慢、 浅促代替呼吸次数 ,用发热、 高热来代替体温 ,此外护理记录上描述的体温与体温单上的体温不相符 ,使护理记录失去了客观性、 真实性。2. 5 危重病人抢救后未及时记录 危重病人抢救只做回顾性描述造成事实与记录有出入。执行者由于工作繁忙、 责任心不强 ,忽略了记录 ,护理记录存在不完整的缺陷 。
执行者应当在抢救结束后 6 h 内据实补记 ,并加以注明。护理记录记载了对病人治疗护理及抢救的全过程 ,是重要的法律依据 ,而护理记录中往往出现危重护理记录内容不连贯 ,更改护理级别及停病重通知时 ,没有及时转换护理记录单。或者危重护理记录单转换一般护理记录单时 ,页码未连续编排。2. 6 观察病情不仔细 ,患儿出现病情变化时未及时记录 如蓝光照射治疗患儿出现全身皮疹 ,未能在护理记录上描述及向医生反映 ,一旦患儿继续出现严重的病情进展 ,将会为日后的法律纠纷留下隐患。2. 7 抄写医生的病程记录 责任护士为避免护理记录与医疗记录有出入 ,经常出现照抄医疗记录现象。护士与病人密切接触 ,按时巡视病房 ,及时发现病情变化并准确记录 ,能为医生提供病人第一手资料。抄袭医疗记录说明护士对护理记录的客观性缺乏认识。3 整改措施3. 1 加强护理记录书写的学习 ,提高自我保护意识 组织全科护士认真学习 《广东省病历书写基本规范》 内容 ,提高自我保护意识。医院定期举办专题讲座使护士更加熟悉法规对护理记录的书写要求 ,通过典型的病历分析 ,提高护士对护理记录书写的重视 ,有利于增强护士的法律意识和工作责任心 ,强调自我保护意识 ,提高护理记录的质量 ,降低护理记录缺陷[3 ,4 ]。3. 2 重视护士 、 护士长的继续教育 医院经常举办一些护理学习班和参加院外举办的护理课程 ,给护士及护士长提供继续教育学习的机会 ,并鼓励他们参加业余高护班的学习 ,以提高其综合素质。3. 3 医护双方加强沟通 ,以防出现记录不符现象 对一些关键数字及词句 ,护士应先与医生核实后再记录 。
书写护理记录内容与医嘱、 病程记录相一致 ,若不相符时应及时告知医生核实 ,避免出现医疗和护理记录不符 ,以免带来医疗事故隐患。3. 4 加强儿科专业知识的学习 对来院实习、 进修护士首先对他们进行儿科护理记录书写规范的讲解 ,然后每周进行 1 次专业知识小讲课和小考 ,同时进一步加强护理人员的业务技术水平的培训 ,做到理论联系实际。3. 5 建立护理质量控制体系 科室护士每天对在架的每份病历和出院病历进行初步监控 ,检查记录内容情况 ,科室护士长对每份出院病历进行归档前的最后监控 ,检查各项记录情况 ,发现问题及时纠正并加强学习 ,院质量控制小组每月不定期对科室的在架病历进行抽查进行检查指导 ,对存在的护理记录缺陷及时反馈到科室或个人 ,给予落实和改正 ,并加强进一步的学习 。4 小结护理记录是护理人员根据医嘱和病情变化对病人住院期间护理措施的客观记录 ,是反映护士在观察诊疗护理病人过程中的行为 ,以及护理工作质量具体化的一个记录 ,能反映出护士的综合素质和医院护理的整体水平。因此 ,在促使医院护理管理向重质量、 重保障 、 重质效、 重法治的发展活动中 ,规范护理记录书写是加强医院管理、 提高医疗护理质量的重大举措。在临床7962全科护理 2009年 10 月第 7 卷第 10期中旬版 (总第 158 期)
护理工作中 ,应注意培养和训练护理人员善于收集和利用证据的能力 ,不断加强护理人员对临床护理记录重要性的认识 ,逐步提高护理记录的书写水平 ,以保证护理质量 ,防范医疗纠纷。参考文献 :[1] 卫生部医政司. 《医疗事故处理条例》 配套文件汇编[M]. 北京 :中国法制出版社 ,2003:3.[2] 贾丽英. 规范护理记录 加强护理安全管理[J ]. 护理管理杂志 ,2004 ,4(3) :152 16.[3] 王惠云,张红芸. 护理记录中存在的问题及对策[J ]. 护理研究 ,2004,18(7B) :1304.[4] 李春艳,王建秀. 护理记录中存在的问题及对策[J ]. 护理研究 ,2004,18(10B) :1870.作者简介 曾育葵工作单位 :510080 ,广东药学院附属第一医院。(收稿日期 :20092 042 12)(本文编辑 卫竹翠)人 性 化 护 理 在 妇 产 科 临 床 实 践 中 的 应 用周小红摘要 :在妇产科临床实践中的实行人性化护理的体会 ,强调应树立人性化服务理念、 换位思考、 主动服务、 加强沟通、 强化职业形象、提高服务质量。关键词 :人性化护理;妇产科 ;临床实践中图分类号 :R197.323 文献标识码 :C doi :10. 3969/ j. issn. 16742 4748.2009.29. 052 文章编号 :16742 4748(2009)10B2 2698201 在科学技术发展的今天 ,护理学科和其他学科一样 ,不论是形式上或内容上都发生着深刻的变化。
随着社会的发展 , “以疾病为中心” 的传统护理模式正逐步被 “以病人为中心” 的现代护理模式所取代 ,人性化护理服务是社会前进发展的必然结果。如何做好人性化护理服务是护理人员必须考虑的问题 。
现结合妇产科临床实践 ,总结实行人性化护理体会如下。1 树立人性化服务理念无论是传统护理、 责任制护理、 整体护理、 人性化护理等各种护理理念的演化 ,其最终目的 ,无不是为了提高护理质量 ,达到最佳护理效果而产生的。人性化护理起源于整体护理 ,强调“ 以病人为中心 ,从病人的利益出发 ,在注重病人疾病的同时注重病人心理需求的满足和人格尊严的完善” 。2 换位思考 ,尊重第一实施人性化护理要学会换位 ,想病人所想 ,急病人所急 ,时常想 “我能为病人做什么呢 ? ” 这正是人性化护理工作的内涵 ,我们的服务对象是一群特殊群体 ,他们除了具有正常人的需求外 ,心理还有着特殊的需求 ,处于一个焦虑、 紧张、 恐惧、 需要 、 被尊重、 被关心、 被同情、 被支持的复杂心理状况 。一方面我们不妨将自己试着处于病人的境地 ,看自己需要什么 ,另一方面 ,任何护理操作都应得到病人的同意 ,而不是强加 ,这是护理事业本质的回归。护理是共性的 ,然而落实到每一个病人时 ,又具有个性。要做好人性化护理 ,要求在护理每一个病人时 ,都要换位思考 ,了解其需求 ,尊重其意愿 ,有针对性地解除他们心理上的障碍 ,使他们能在心理上、 精神上处于满足而舒适的状态 ,并主动配合护理工作。3 主动服务人性化护理鼓励护士走出被动执行医嘱、 被动等待病人求助、 一切以方便操作为前提的误区。我科积极开展 “ 走进病人活动” ,主动与病人及家属深入交谈 ,了解病人 ,了解病人的家庭 ,制订护理计划 ,对生产孕妇由有经验助产士全程 “一对一” 陪护 ,根据自己的分娩经历 ,在不同的产程阶段 ,提供有效的方法和建议 ,使产妇采取不同的体位以抚摸、 按摩等方法来缓解分娩的痛苦 ,随着产程进展给以积极的帮助 ,不断鼓励安慰产妇 ,使其充满信心 ,充分发挥自己的能力完成分娩过程。4 加强沟通 ,融洽护患关系人性化护理强调人文关怀服务。人文关怀离不开关怀和双方的交流沟通。沟通能增进护患间的情感交流 ,增进双方的信任感 ,能营造出护患间的和谐、 友善的氛围。因此 ,护理人员应把与病人的沟通作为重要的工作时常做。沟通离不开语言这一载体。人性化服务要求我们在服务时必须用规范的文明礼貌用语。如见面先问 “ 您好” “请问我能为您做什么 ? ” 对病人提出的病情变化 ,不能 “没事” 要说 “我们会及时观察” 。文明礼貌的语言不仅给病人以受到尊重的感觉而拉近护患间的距离 ,同时能提升护士的形象。5 强化职业形象 ,提高服务质量护理人员的职业素质是决定人性化护理服务质量的关键。护士应时时注意 ,衣着是否整洁 ,仪表是否端庄 ,举止是否文雅 ,用语是否规范 ;对新知识、 新技术、 新设备是否做到训练有素 ,操作自如。只有通过不断学习改进 ,其职业素质就会不断得到提升 ,护理质量也随着不断提高。总之 ,人性化护理服务 ,要求以人文关怀的方式去护理病人 ,而人文关怀的措施又是极普通、 极细微的。因此 ,要从细微处入手 ,从点滴做起 ,到位的细节服务正是医院赢得病人的重要砝码。参考文献 :[1] 陆霞.护患沟通及服务程序在护理操作中的应用[J ]. 中华现代护理学杂志 ,2004 ,1(4) :355.作者简介 周小红工作单位 :214002 ,江苏省无锡市妇幼保健院。(收稿日期(本文编辑2 52 )王钊 林)8962CHINESE GENERAL NURSINGOctober ,2009 Vol. 7 No. 10B:2009 0 11
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