[摘要]目的探讨机械性喉返神经损伤的原因及其处理方法。方法收集我院1990至2007年期间2687例甲状腺和1658例胸部手术患者的临床资料，对其中28例并发机械性喉返神经损伤的原因、部位、类型、手术治疗方法及随访结果等进行回顾性分析。结果28例患者均为单侧损伤，其中甲状腺手术中损伤20例，食管手术中损伤6例，肺手术中损伤2例；损伤部位在甲状腺侧叶上极15例，甲状腺侧叶下极6例，纵隔内损伤7例；横断性损伤15例，缝扎或钳夹13例。所有病例神经损伤均在术中被发现并给予手术修复。术后半年以上随访结果显示，声音完全恢复者23例，声嘶改善者5例。结论机械性喉返神经损伤绝大部分为手术中误伤，术中常规解剖喉返神经能明显减少其损伤的发生率，术中及时发现神经受损并解除病因可改善患者的发音功能。
[关键词]喉返神经；损伤；原因；处理
[中图分类号]R767.6 [文献标识码]B [文章编号]1671－7562(2008)03－0167－03
喉返神经是支配大多数喉肌的运动神经，喉返神经单侧损伤可出现声音嘶哑，双侧损伤可引起呛咳、误吸、失音、呼吸困难，甚至窒息。喉返神经损伤后如果不及时修复常可导致患者严重病残，使发音功能受损，给患者的工作、学习、生活都带来极大的不便，甚至由此引发严重的身心疾病。外伤、手术误伤、瘢痕粘连、肿瘤压迫和侵犯、放疗等是引起喉返神经损伤的常见原因，其中以神经走行区域的手术中误伤所致的机械性损伤最为多见。我院自1990年1月至2007年3月共治疗因颈、胸部手术所致的喉返神经损伤患者28例，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
28例患者中男13例，女15例，年龄13～70岁，中位年龄35岁。神经损伤共28支，均为单侧损伤，其中左侧喉返神经16支，右侧喉返神经12支。所有病例均在术中常规显露喉返神经时被发现，术后神经受损患者表现为明显声音嘶哑，有的近于失声。
1.2 损伤部位和类型
喉返神经横断性损伤者15例(甲状腺上极者6例，甲状腺下极者4例，纵隔内损伤者5例)，喉返神经缝扎或钳夹损伤者13例(甲状腺上极者9例，甲状腺下极者2例，纵隔内损伤者2例)。
1.3 治疗
对喉返神经有钳夹痕迹但其外膜仍完整者无需特殊处理，对喉返神经缝扎者则需小心拆除缝线。对喉返神经完全横断但神经无缺损者以8-0无损伤线行显微镜下端端吻合；缺损在1.5 cm以内者在游离解剖神经后进行无张力吻合；缺损超过1.5 cm且游离神经后吻合时张力仍较大者，可行耳大神经(其他非重要皮神经亦可，关键取材要容易)游离移植。喉返神经入喉处横断者因神经到此处分支极细，且远端难以寻及，可小心将近端神经断口与环甲肌嵌入式吻合。
术后给予泼尼松，维生素B1、B12：以及神经营养因子支持治疗。
1.4 统计学处理
所得数据应用SPSS 10.0统计软件包处理，结果采用x检验。
2 结果
2.1 手术部位与喉返神经损伤的关系
本组2687例甲状腺手术患者中并发机械性喉返神经损伤20例(0.07％)，1658例胸部手术患者中并发机械性喉返神经损伤8例(0.05％)，经检验，甲状腺与胸部手术所致的机械性喉返神经损伤差异无统计学意义(x=0.07，P>0.05)。
2.2 手术方式与喉返神经损伤的关系
2000年到2007年共行常规显露喉返神经的甲状腺手术1 254例，并发喉返神经损伤3例(0.02％)；1990年到1999年之间共行不显露喉返神经的甲状腺手术1 433例，并发喉返神经损伤12例(0.08％)，经检验，两种手术方式所致喉返神经损伤差异有统计学意义(x=32.33，P<0．01)。
2.3 喉返神经修复术后恢复情况
术后全部病例均得到随访，随访时间均在半年以上。患者声嘶症状改善时间在术后1个月到半年之间不等，其中声音恢复正常者23例，声嘶较出院时明显好转者5例，其中1例为神经移植术后半年的患者。经纤维喉镜检查发现，5例仍有声嘶患者喉返神经损伤侧的声带麻痹，健侧声带代偿增厚偏移，声门裂间隙较正常者偏宽。
3 讨 论
3.1 机械性喉返神经损伤的相关因素
3.1.1手术部位食管、纵隔及肺部手术中喉返神经损伤的几率较小，国内文献报道：食管手术喉返神经损伤的几率为1.6％，以食管上段为多见；胸部手术喉返神经损伤的几率为3.0％；甲状腺手术喉返神经损伤的几率为1.2％－11.0％，高者达13.3％。单纯从数字所显示的比例来看，似乎机械性喉返神经损伤多见于甲状腺手术过程中，但我们的分析结果显示，甲状腺手术中喉返神经损伤的发生率与胸部手术差异无统计学意义(P>0.05)，认为喉返神经损伤与手术部位无明显关联。
3.1.2 解剖因素迷走神经出颅后沿颈血管鞘下行人纵隔，在主动脉弓和右锁骨下动脉水平分别发出返支并由下后方上行返回颈部，此为左、右喉返神经。双侧喉返神经在颈部经走行于气管食管沟内至甲状腺侧叶深面、环甲关节后方进入喉内，终支称为喉下神经，分数支分布于喉，支配喉黏膜的感觉及除环甲肌以外所有喉肌的运动。喉返神经在走行过程中与周围器官关系密切，肿瘤侵犯、牵拉、挤压可造成喉返神经移位。在中心型肺癌处理肺门，食管中上段癌游离食管主动脉弓平面、食管上三角及颈段食管时，喉返神经损伤的几率较高。喉返神经在颈部与甲状腺关系更为密切，其上行人喉前基本无分支，于甲状腺下动脉后方穿行于甲状腺包膜外、气管食管沟间人喉，但亦常有变异，经甲状腺下动脉前方或分支间穿过、经甲状腺实质穿过人喉的亦不少见，这可能是甲状腺手术过程中造成喉返神经损伤的主要原因。因此，熟悉喉返神经的正常解剖，了解变异和畸形，对于防止喉返神经损伤、保证手术的安全和成功非常重要。
3.1.3 手术方式对甲状腺手术过程中是否常规显露喉返神经的争论由来已久。Kassemsuwan的报道认为，缺乏足够的资料证明甲状腺手术时显露喉返神经能减少其损伤发生率。而Harmann等根据与27 000条喉返神经有关的甲状腺手术的经验认为，在行甲状腺切除手术时，显露喉返神经能明显减少喉返神经损伤的发生率，且广泛地解剖有助于直视下保护神经的完整性，其效果优于较为有限范围的神经显露。我们的资料也显示，在甲状腺手术中常规显露喉返神经能有效地减少对该神经的误伤(P<0.01)。胸部手术因术野较深，有时会在盲视下游离器官，误伤周围神经的风险也就加大了，因此Harmann的观点可推广应用至所有与喉返神经有关的颈胸部手术中。
3.2 喉返神经损伤的处理
因喉返神经位置隐秘，单纯外伤所致的神经损伤较少见，多数喉返神经损伤是在神经走行区域内的病变器官手术时所致。虽然单侧神经损伤导致的声嘶在一定时间内可因健侧声带代偿性内移而有所改善，但这种代偿不仅需要时间长，而且为非生理性的，患者不能高声说话，且易出现声带疲劳，发音功能恢复多不完全，还有部分病例长期不能代偿。目前手术修复喉返神经机械性损伤已成为共识，术中及时发现神经损伤而采取积极的补救措施常可取得良好效果。Ezaki曾报道喉返神经致损原因解除后，虽然仍有部分患者的声带活动不能恢复，但神经再生后可防止声带的萎缩，明显改善患者的发音功能。我们的观察结果显示，绝大部分患者能恢复声音功能(23／28，82.1％)。我们在手术临近结束时常规显露喉返神经，由手术开始时喉返神经解剖者检查其是否完整、有无神经损伤。对结扎、缝扎、钳夹所引起的喉返神经损伤立即去除原因，术后予以营养神经、减轻水肿等处理。对神经离断无缺损者则应用显微技术争取做到对端吻合，有缺损者行神经移植或静脉桥接吻合；如发生双侧喉返神经损伤，应立即气管切开，再处理损伤的神经。
本组1例患者我们用神经移植的方法来修补神经缺损，随访发现患者仍有声嘶。目前对神经移植的治疗效果无长期、大样本的观察，暂无法对比神经移植与自体静脉移植对修复喉返神经的治疗效果。我们将对该病例作长期随访以观疗效。
3.3 喉返神经损伤的预防
熟悉喉返神经的解剖、明视下手术是预防喉返神经损伤的关键。在甲状腺手术缝合包膜时勿进针过深；离断甲状腺下血管时，钳夹尽量贴近腺体且与纵轴平行，勿垂直钳夹；出血时勿盲目钳夹，尽量勿使用电刀切割腺体和止血。在胸部手术中，要仔细解剖动脉导管、食管上三角、主动脉弓平面及胸廓出口等关键部位，严格遵守手术操作规范。在非直视下游离食管时，要沿着食管外膜的疏松结缔组织进行分离；当肿瘤与周围组织粘连时，在保证彻底切除病变的前提下，尽可能靠近食管侧游离。术中操作需仔细，以免出现血管破裂出血等被动局面，否则在处理意外情况时易损伤喉返神经。