摘要：建立科学的分级诊疗制度是缓解“看病难”问题的重要途径，绍兴市围绕新医改任务和“健康浙江”战略部署，已全面启动分级诊疗试点工作，已初见成效，基层医疗机构就诊率有所提高，但分级诊疗制度在推进过程中仍面临不小的阻力。笔者通过对绍兴市医护人员和城乡居民对分级诊疗制度的认知情况、态度以及分级诊疗模式实施现况调研，分析实施分级诊疗制度的困难所在，结合绍兴市分级诊疗改革的现实基础和发展趋势，提出四个方面的可操作化建议，为完善分级诊疗制度提供科学的参考依据。
关键词：分级诊疗 医护人员 城乡居民 分析
切实缓解“看病难”，健全基层医疗卫生服务体系，全面实施分级诊疗制度，使医疗资源发挥最大效能，是我国新医改的一项重要内容。绍兴市围绕新医改任务和“健康浙江”战略部署，全面启动分级诊疗试点工作，通过着力推进体制、机制创新，加快构建“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的有序就医新格局，做到一般疾病基层首诊，实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的目标，有效缓解群众看病就医问题。据统计，截至2014年年底，绍兴市共有各类卫生机构2499所，其中等级医院31 家（三级15家/二级16家）、疾病预防控制机构7家、卫生监督机构7家、基层医疗卫生机构1877家（其中乡镇卫生院96家/街道社区卫生服务中心14家/社区卫生服务站794家/村卫生室973家）；全市已实现城乡社区卫生服务全覆盖。笔者于2014年11月-2015年3月对绍兴市部分医护人员及城乡居民进行了调查，结果如下。
一、对象与方法
（一）调查对象
对医护人员的调查采取多级随机抽样方法，抽取绍兴市直2个区1个县级市5家三级医院（越城区2家、柯桥区2家、诸暨市1家），以及10家社区卫生服务中心（以下简称社区）的203名医护人员为调查对象。发放问卷210份，回收203份，有效回收率为96.7%。
对居民的调查采取随机的方法，在各个医院、社区、村（居委会）发放调查问卷，将18岁及以上的207名居民作为调查对象。共发放问卷220份，回收207份，有效回收率为94.1%。
（二）调查方法
采用自行设计的调查问卷表，由课题组成员深入各医院、社区、村（居委会），对医护人员、居民进行问卷调查和访谈。调查内容包括：
1.医护人员基本信息情况
包括性别、年龄、工龄、学历、职位、工作地点等。
2.分级诊疗模式实施现况（医护人员）
包括对分级诊疗模式的知晓率、支持率、影响因素，不同医疗机构之间的转诊率，双向转诊制度的建立情况等。
3.居民的基本信息情况
包括性别、年龄、工龄、学历、职位、工作地点等。
4.分级诊疗模式实施现况（居民）
包括对分级诊疗模式的知晓率、支持率、转诊经历、影响就医意向的因素等。
二、结果
（一）医护人员基本信息
在203名医护人员中，医院138人，占67.9%；社区65人，占32.0%。
1.医院医护人员基本特征
在138名医院医护人员中，男性57人，占41.3%，女性81人，占58.7%；年龄以22～48岁为主，占82.3%；工龄以2～25年为主，占87.6%；学历以本科，硕士为主，占62.1%；职业以医生和护士为主，医生占42.4%，护士占57.6%。
2.社区医护人员的基本特征
在65名社区医护人员中，男性27人，占41.54%，女性38人，占58.46%；年龄以22～46岁为主，占82.3%；工龄以3～23年为主，占74.8%；学历以本科、专科为主，本科占38.4%，大专占47.6%；职业以医生和护士为主，医生占49.7%，护士占36.5%。
（二）就医居民基本信息
在207名居民中，男性92人，占44.4%，女性115人，占55.6%；年龄以21～40岁为主，占65.7%；学历以专科、本科为主，占52.7%；月收入以6000元以下为主，占71.5%；医保类型以城镇职工医保和城镇居民医保为主，占59.9%。
（三）分级诊疗模式实施现况
1.调查结果
调查结果显示，医院、社区医务人员、普通居民对分级诊疗模式的知晓率分别为78.9%（109/138）、87.69%（57/65）、65.7%（136/207）；赞同率分别为71.01%（98/138）、83.08%（54/65）、95.7%（198/207）；55.07%（75/138）的医院医护人员、58.46%（38/650）的社区医护人员以及68.6%（142/207）的居民认为分级诊疗模式在我国现有情况下可行；55.5%（115/207）的居民有过社区就医经历，69.1%（143/207）的居民在患小病时愿意选择社区就医；52.17%（72/138）的医院医护人员和72.23%（47/65）的社区医护人员认为其所在单位的领导支持分级诊疗模式的实行；48.55%（67/138）的医院医护人员和64.62%（42/65）的社区医护人员认为分级诊疗模式能解决当前患者看病难的问题。详见表1、表2。
2.影响分级诊疗实施困难的原因
接受调查的203名医护人员中认为分级诊疗在实施过程中没有困难的占4.93（10/203）；认为存在困难的主要原因依次为：患者习惯去大医院就医（175/203， 86.21%）、社区医生技术水平低（113/203，56.67%）、转诊麻烦（95/203，46.8%）、担心重复检查（35/203，17.24%）。详见表3。
三、讨论与分析
（一）加强宣传普及，提高分级诊疗普及率和知晓率
此次调查显示，绍兴市医护人员对分级诊疗的知晓率、赞同率分别为81.77%和74.88%。社区医务人员对分级诊疗赞同率高于医院医务人员，而医院医务人员和社区医务人员对分级诊疗的知晓率差别不大；居民对分级诊疗的知晓率为65.7%，经过课题组人员解释，赞同率达95.7%，说明分级诊疗制度的实施取得了社会的初步认可，但远没有达到普及。
为进一步提高居民对分级诊疗模式的知晓率、赞同率，政府应加大宣传力度，强化社区对居民的宣传职责，通过主流媒体、医疗机构电子显示屏、张贴栏、宣传手册等形式，广泛宣传分级诊疗政策，突出分级诊疗的好处，让居民了解社区医疗服务机构的功能定位、便利的就医条件，鼓励基层首诊，充分利用社区卫生服务资源，纠正“大病小病都到大医院”的落后观念，引导合理就医。医护人员对分级诊疗制度的知晓率和支持率也存在进一步提升的空间，医务人员是分级诊疗模式实施过程的关键枢纽，深入了解我国的医疗制度也是其基本职业要求，尤其是医院医务人员决定了患者转诊过程的顺利与否，因此，应加强医护人员对分级诊疗制度的学习，通过培训、指导，使医护人员明确转诊标准、流程，合理有效地引导患者转诊至符合自身病情的医疗机构，能极大地推动分级诊疗模式的完善与发展。
（二）组建医疗联合体，构建区域卫生信息共享平台
医疗联合体是按区域划分，将二级医院和社区卫生服务机构整体划入三级医院基础上，进一步推进医院集团化运作，建立以三级医院为核心，社区服务机构为成员单位的医疗集团。根据调查，全市县、区级医疗机构虽然已有部分成立了医疗联合体，但还没有全面铺开。组成医疗联合体的优势：一是有利于形成更高效、更经济的医疗联合体，从而更好地实现分级诊疗；二是对医疗联合体成员的服务、质量、文化以及人财物实行统一的标准化管理，确保各级各类人员统一思想，步调一致，形成凝聚力；三是有利于医疗联合体形成利益共同体，彼此密切合作，而不是恶性竞争关系，实现优势互补，资源共享，大医院专家资源因此会较易下沉到社区。同时社区供应的药品、设备也会更加齐全，解决了社区医疗条件的困境[1]。在医疗联合体的基础上构建起区域医疗信息共享平台，建立统一的医疗机构疾病健康档案、居民电子健康档案等医疗信息，拓展其广度与深度，打造区域整合的预约挂号、电子病历、远程会诊、双向转诊等便民医疗信息服务应用体系。
（三）推进双向转诊制度实施，建立合理有序的转诊流程
落实双向转诊制度，建立合理有序的转诊制度是促进分级诊疗顺利实施的重要环节。但根据调查结果显示，双向转诊在实施过程中存在一定的困难：有73.85%的社区医护人员认为在患者符合转诊条件的情况下由医院下转入社区服务继续接受康复治疗的患者不多，7.69%的社区医护人员认为患者下转率一般； 65.94%的医院医护人员认为从医院下转入社区的患者不多，9.42%的医院医护人员认为从医院下转入社区的患者一般。目前，三级医院与基层医疗卫生机构等构建的“双向转诊”，一定程度上实现了优质医疗资源共享，但由于医疗资源配置不平衡，“双向转诊”仍有不足，尤其呈现出“上转容易，下转困难”的现象。分析其原因：一是医院在经济利益的驱动下，倾向于让更多患者住在医院，于是通过各种方式将符合下转社区的患者继续留在医院，来增加门诊量，满足床位利用率和住院人数，提高业务收入来提高医务人员的经济效益[2]；二是双向转诊协作机制欠缺，医疗机构间缺乏信息沟通，转诊操作流程复杂，也没有制定详细的转诊标准，部门人员分工不明确，职责不清晰，相互推诿。
地方卫生行政部门应制订出详细的各类转诊的标准、指标及流程，并与社会保障部门一起加强调研，综合运用经济杠杆及行政手段，处理好各方的利益关系，确保双向转诊健康有序运行：对医院来说，医院执行转诊制度的结果可能是住院越来越少，手术越来越少，收入也因此减少。因此，医保对医疗机构的结算方式，在实行分级诊疗之后，应有相匹配的付费激励方法来弥补病人减少带来的收入不足；对于基层医疗机构来说，如果实行“收支两条线”，工作量增加并不带来收入的增加，医护人员也就没有积极性，因此，基层医疗机构的绩效考核办法也应随之调整；对于患者来说，应强化医保政策对其就医行为的支付激励，通过适度的医保区别报销和差异化的报销比例调动居民基层首诊的主动性以及按程序转诊的自觉性[3]。此外，医疗联合体要有效地为分级诊疗发挥作用，必须突破一些体制上的约束，使医院管理层获得人事和经营自主权；医疗机构内部要完善转诊网络，制订可操作性强的转诊流程，职责分工明确，建立有效的考核制度。
四、提高基层医疗机构的服务能力，加大全科医生培养力度
本次调查中有32.31%的医护人员认为社区医院技术水平低是导致分级诊疗实施困难的原因，在调查访谈过程中，多数居民认为社区医院的主要优点是方便以及就医环境好，存在的问题主要是设备和药品不齐全、医生技术不如大医院，对社区医院仍然缺乏信心，这在一定程度上说明了我国基层医疗机构的医疗水平不高。从社区医疗机构硬件设施上看，虽然近年政府加大对社区的投入力度，大部分服务机构也建了医疗用房，就医环境有了明显改善，但社区内部仪器设备依然简陋，实验室检查手段落后，药品短缺；再有，基层医护人员的能力和专业素养有待提高，就学历而言，医院医护人员以本科、硕士生为主，而社区医护人员以专科、本科为主，由于社区发展空间有限，也难以吸引高水平人才。社区医院技术力量薄弱，病人不愿到社区就诊，接诊人次少也不利于社区医院自我完善与发展。
应进一步优化医疗资源配置，加大对社区的扶持，切实提升基层医疗的技术水平和服务能力，为分级诊疗的实施打好坚实的基础：一是适当完善社区医院的硬件设施，增加药品种类；二是建立起对社区医护人员的激励机制，通过向基层倾斜的工资待遇、职称聘任等方面的政策，鼓励部分高学历、高水平的医护人员留在基层；三是加强对社区医护人员的继续教育和业务培训，完善培训制度和方法，尤其是要将培养全科医生纳入基层医疗机构发展计划；四是健全医院、社区间人才资源的流动与共享机制[4]。
基层首诊、分级诊疗、双向转诊，是我国新医改的一项重要内容，各级医疗单位在落实过程中虽然存在意识、体制等方面的问题，但实施近半年来已取得了初步的成效，并得到了大部分医务人员、患者的认可。由于本次调研历时时间较短、调研面不够广泛，一定程度上影响结果的精准度，在体制推行过程中望有更深入广泛的研究。
参考文献：
[1] 黄燕.医疗集团化须趋利避害[N].健康报网，2013-4-15.
[2] 刘佳，冯泽永.社区首诊制的实施困境分析及对策研究[J].中国全科医学，2012，15（3）：720.
[3] 王虎峰，王鸿蕴.关于构建分级诊疗制度相关问题的思考[J].中国医疗管理科学，2014，4（1）：28-30.
[4] 段建华，齐艳.医疗资源配置不合理的原因及应对策略[J].临床和实验医学杂志，2009，8（10）：105-106.