[摘要] 目的 探讨胃肠道神经鞘瘤（GSs）临床病理特征、免疫表型、鉴别诊断。方法 对4例GSs患者临床资料、病理形态、免疫表型进行观察，结合文献进行讨论分析。 结果 4例患者，平均年龄（61.3±9.9）岁，女3例，男1例。患者无特殊临床症状和体征。影像学瘤体表现为界清的稍低密度均质实体灶。大体观察肿瘤无包膜，界清，切面呈实性，有光泽感。镜下瘤组织外围均有丰富的淋巴细胞增生形成的淋巴细胞套，梭形瘤细胞呈交叉束状排列，局部区域细胞核呈不显著的栅栏状，局灶可有显著的核异型性，但核分裂罕见。肿瘤边缘局灶区域可见瘤细胞分隔、包裹胃壁平滑肌现象。免疫组化显示4例瘤细胞S-100、Vimentin呈弥漫强阳性，2例GFAP片灶性阳性，Ki-67阳性指数<3%，Desmin、CD34、CD117、DOG-1均为阴性。术后随访均未见复发或转移。 结论 GSs是胃肠道罕见的间叶源性良性肿瘤，掌握其相对特征性病理学形态结合S-100、CD117、CD34、DOG-1等标记物检测有助于诊断和鉴别诊断。
[关键词] 胃肠道神经鞘瘤；免疫组化；临床病理分析；鉴别诊断
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）06（b）-0034-03
[Abstract] Objective To explore the clinicopathological features， immune phenotype， the differential diagnosis of gastrointestinal schwannomas（GSs）. Methods The clinical data， pathological morphology and immune phenotype of 4 cases of GSs were observed， discussed and analyzed by combining with literature. Results The 4 patients， included 3 women and 1 man， mean age（61.3±9.9） years， with no specific clinical signs and symptoms. Imaging tumor showed clear bounded slightly low density homogeneous entity foci. The tumor had no capsule， the boundary was clear， the cross section was solid， glossy via gross observation. Under the microscope， lymphocyte sets， spindle tumor cells formed by rich lymphocytes proliferation in periphery of tumor tissue arranged in crossing fascicles， the nuclei in local area were not significant palisade， could have a significant focal nuclear atypia， but mitotic rare. Focal region of the tumor margin showed the tumor cells separating， wrapping the stomach muscle phenomenon. Immunohistochemistry showed that 4 cases of tumor cells S-100， Vimentin showed diffuse strong positive， 2 cases of focal piece GFAP positive， Ki-67 positive index was less than 3%， Desmin， CD34， CD117， DOG-1 were negative. Postoperative follow-up showed no recurrence or metastasis. Conclusion GSs is a rare gastrointestinal mesenchymal benign tumor， grasping the relative characteristic pathologic morphology combined with S-100， CD117， CD34， DOG-1 and other markers contribute to the diagnosis and differential diagnosis.
[Key words] Gastrointestinal schwannomas； Immunohistochemistry； Clinical pathology analysis； Differential diagnosis
胃肠道神经鞘瘤（gastrointestinal schwannomas，GSs）罕见，仅占所有胃肠道间叶性肿瘤的2%～6%，占所有胃肿瘤的0.2%[1]。其临床表现随病变的大小和部位不同而异，肿瘤的大体与镜下表现与其它胃肠道间叶性肿瘤，特别是胃肠道间质瘤（GISTs）相似，术前常难以明确诊断，易误诊。该研究回顾性分析2005年1月—2013年10月于该院行手术切除的4例GSs患者的临床病理资料，并结合文献对其临床表现、病理形态特点、免疫表型、鉴别诊断、治疗方法进行探讨，侧重于对病理形态特点的分析及与GISTs的鉴别，以提高对该罕见肿瘤的临床病理诊断水平，防止误诊误治，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集马鞍山市中心医院胃肠道原发性间叶源性肿瘤73例，根据肿瘤病理形态特点及免疫组化结果确诊GSs4例，所有病例资料均完整，其中3例行胃部分切除，1例行结肠部分切除。并对患者进行了电话和门诊随访。
1.2 方法
4例手术标本经4%中性缓冲甲醛固定，梯度酒精脱水，二甲苯透明，石蜡包埋，常规切片，HE染色，采用光镜观察。选用S-100、Desmin、CD34、CD117、DOG-1、GFAP、Ki-67抗体进行免疫组化染色，采用S-P法，DAB显色，免疫组化步骤均按照S-P即用型试剂盒说明书进行操作，用已知阳性切片做阳性对照，用PBS缓冲液代替一抗做阴性对照。抗体及试剂盒均购自福建迈新生物技术有限公司。
1.3 免疫组化阳性结果判读
以肿瘤细胞出现棕褐色着色为阳性。S-100阳性定位于胞浆/胞核，Desmin、GFAP阳性定位于胞浆，CD34、CD117、DOG-1阳性定位于胞浆/胞膜，Ki-67阳性定位于胞核。
2 结果
2.1 临床资料
4例患者，女性3例，男性1例，平均年龄（61.3±9.9）岁。3例发生于胃，临床表现多为中上腹部疼痛，腹胀，黑便。1例发生于横结肠，表现为排便不畅。病史2个月～3年，临床术前诊断均为GISTs。术后随访5个月～9年，无1例发现复发或转移。
2.2 影像及内镜检查
患者术前均行腹部CT检查，肿瘤表现为稍低密度均质实体灶，境界清楚。术前均行内镜检查及活检，均未作出明确诊断。见图1。
2.3 病理检查
巨检：4例肿瘤均无包膜，与周边组织界限清，位于胃肠壁黏膜下及肌壁间，切面呈实性，有光泽感，未见出血、坏死、囊性变等改变。病例2与病例4在胃黏膜面形成溃疡。镜检：4例瘤组织外围均有丰富的淋巴细胞增生形成的淋巴细胞套，其中3例有生发中心形成（图2）。肿瘤由纤细或肥胖的梭形细胞组成，胞质淡嗜伊红，胞核呈纺锤形，核的大小和形状不一，局灶可有显著的核异型性，或呈上皮样改变，但核分裂罕见或缺乏（图3）。肿瘤细胞多呈交叉束状排列，局部区域细胞核呈不显著的栅栏状，细胞巢间为疏松的粘液样间质（图4），可见多少不等的胶原纤维并形成粗大或细小的梁状结构。肿瘤组织与胃肠道横纹肌分界较清，病例1与病例2在肿瘤边缘局灶区域可见瘤细胞分隔、包裹胃壁平滑肌现象（图5）。
2.4 免疫组化
4例肿瘤的S-100呈弥漫强阳性表达（图6），Vimentin均阳性表达，2例GFAP片灶性阳性，Ki-67阳性指数小于3%。Desmin、CD34、CD117、DOG-1均为阴性。
GSs好发于中老年人，发病年龄10～81岁，女性稍多见[1，3]。GSs的临床症状通常不典型，随瘤体的大小和部位不同而异，多为上腹不适、腹痛、有粘膜溃疡者可伴有黑便，或无症状于体检时偶然发现。这些症状也可见于消化道其它疾病，临床价值有限。影像学检查GSs表现为黏膜下肿块，界清，常均质性增强，囊性变，出血坏死少见[4]，这些特点有助于与GISTs的影像学鉴别，但实际工作中价值较小，由于GSs罕见，所以易误诊为GISTs。胃外生型瘤体，在影像检查中甚至可误诊为肝脾肿瘤[5]。由于GSs瘤体位于粘膜下或肌壁间，所以内镜检查及活检，也很难明确诊断。超声内镜对鉴别两者也十分困难[6]。该组4例术前均行内镜检查及活检，均未作出明确诊断。GSs术前正确诊断可能性较小，明确诊断主要依靠术后病理检查。
3.2 病理形态特点
肿瘤巨检边界清楚，无真正包膜，但局部镜下可见瘤细胞与周围间质、平滑肌相互穿插，该组病例1与病例2在肿瘤边缘局灶区域可见瘤细胞分隔、包裹胃壁平滑肌现象。伍健等[6]报道一组16例GSs中12例瘤体边界呈灶性浸润平滑肌，提示肿瘤的生物学行为可能为侵袭性生长[1，6]。观察到瘤细胞分隔、包裹胃壁平滑肌的现象，只发生于瘤体边界的浅表部位，且多组研究均显示GSs预后良好，所以该研究认为这种现象可能是周围间质、平滑肌陷入瘤体的现象，而不应理解为浸润。肿瘤切面实性，很少出现出血、坏死、囊性变[1，5]。与软组织神经鞘瘤相比，GSs组织学形态有自身的特点，无典型的Antoni A和B区，瘤细胞核无典型的栅栏状排列，局部区域可呈不显著的栅栏状，通常没有玻璃样变的血管。镜下最突出的特点是肿瘤周边出现淋巴细胞套，并可有生发中心[1-7]，形成的原因尚不明，而软组织神经鞘瘤无此现象，考虑可能与发生部位有关。该研究统计中外文献报道的GSs共72例[1，3-7]， 除一例于食道偶然发现的直径0.4 cm的肿瘤外，余均可见肿瘤周边出现淋巴细胞套，提示肿瘤周边淋巴细胞套在GSs病理诊断中有重要价值。有些肿瘤局部瘤细胞核可出现显著异型性，但核分裂少见或缺乏，不超过5/50 HPF，核染色质的分布也较均匀，这种异型性是一种退行性改变，并非其恶性变的指征，在软组织神经鞘瘤也可观察到这种现象。
3.3 免疫表型
瘤细胞弥漫强阳性表达S-100、Vimentin，局灶性S-100阳性不足以诊断GSs，这可能由另外一种间质肿瘤的正常神经成分所致。瘤细胞可表达GFAP，不表达Desmin、CD34、CD117、DOG-1。Ki-67阳性指数低，常小于3%，有异型性的瘤细胞核常为阴性，印证了这种异型性是一种退行性改变。
3.4 鉴别诊断
①GISTs ：GSs与GISTs的鉴别非常重要，因为即使GSs瘤体巨大且伴有局灶性异型时，它仍是良性肿瘤，GISTs则具有不同的生物学行为，WHO将其分为良性、不确定的恶性潜能和恶性三类 ，大约30% 的GISTs 临床表现为恶性[8]。GISTs组织学上由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞排列成束状或弥漫状图像，特征性表达CD117（95%），DOG-1（97.8%），大多数表达CD34（70%），局灶性表达平滑肌肌动蛋白（SMA，40%）和S-100蛋白（5%），通常不表达结蛋白（Desmin，2%） [9]。利用其免疫组化特点及肿瘤外围无淋巴细胞套可与GSs鉴别。②平滑肌肿瘤：平滑肌瘤是食道最常见的间叶性肿瘤，发生于胃肠罕见。瘤细胞梭形，胞浆丰富红染，当瘤细胞出现明显异型、坏死、核分裂时要考虑平滑肌肉瘤，免疫组化肌源性标记（Desmin、MSA）弥漫强阳性表达，瘤体周边缺少淋巴细胞套。③炎性肌纤维母细胞瘤：好发于儿童和年轻成人，肿瘤具多种成分，伴有多少不等的淋巴浆细胞浸润和纤维化，可有淋巴滤泡，肌纤维母细胞呈梭形到上皮样，免疫组化瘤细胞常ALK阳性，SMA大多阳性，S-100阴性[2]，可与GSs鉴别。④恶性外周神经鞘瘤 肿瘤细胞异型性很大，常表现为高度富于细胞的肉瘤样改变。
3.5 治疗和预后
手术完整切除肿瘤是目前治疗该病唯一有效方法，对于粘膜下的小肿块也可内镜下摘除，向腔外生长的肿瘤可在腹腔镜下切除[10]。GSs术后预后良好，该组病例术后未见复发或转移。
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（收稿日期：2014-03-10）