【摘要】 目的 探讨非计划二次手术的原因及临床处理。方法 回顾性分析2013年9月至2014年1月期间在我科行非计划二次手术的4例病例，探讨其原因，手术难点，术后处理，其手术的难点，术后的注意事项，分析二次手术的原因，手术难点，术后处理，为临床上处理此类患者提供经验。结论 “非二”手术科造成患者心理，经济负担及额外的创伤，需尽量避免发生；对不可避免的“非二”手术，二次手术前做好充分的术前准备，术中仔细操作，术后严密观察，减少手术风险及术后并发症的发生。
【关键词】 非计划二次手术 子宫内膜癌 子宫肉瘤 卵巢交界性肿瘤
【中图分类号】R726.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0608-01
非计划二次手术，目前在国际上尚未达成准确共识；目前所采用的定义为：同一患者同一次住院期间因一次手术并发症、医疗差错失误、检验检查结果误差等原因造成的二次或二次以上手术，称为非计划二次手术或称为非预期重返手术室，简称“非二”手术[1]；非计划二次手术是增加患者负担、延长住院时间的重要因素之一，所以要尽量减少“非二”手术的发生。我科自2013年9月至2014年1月，共有4例“非二”手术发生，总结其临床经验，探讨如何能减少此类手术的发生。
一 病例
病例1：患者女，53岁，2013-12-9日入院。患者既往月经规律，入院前1月因“白带带血丝”在外院行诊刮术，提示子宫内膜复杂性增生伴有腺体鳞化诊断为子宫内膜复杂性增生行腹式子宫全切术。术后病检提示：子宫内膜部分复杂性增生，部分癌变，切片于我院会诊提示为中分化子宫内膜样腺癌，侵及肌层。入院查体：生命体征平稳，心肺无异常，腹软，下腹部可见长约10cm横行切口瘢痕，愈合良好；妇科检查见外阴婚产型，阴道畅，阴道残端愈合良好，阴道无出血。盆腔空虚，未及包块，全身浅表淋巴结未及肿大。入院后完善检查，于2013-12-11日行腹腔镜下双侧附件切除术加盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术。术中见盆腔肠管水肿，与阴道断端呈膜性粘连，双侧附件亦粘连于阴道断端上。手术顺利，术后保留腹腔引流管，待排气后进食水，排便后拔除腹腔引流管，予以抗生素抗感染，补充蛋白，营养支持治疗，于术后1周出院。术后病检提示为双侧附件，盆腔及辅助动脉旁淋巴结均未见转移病灶，嘱患者出院门诊随访。
病例2：患者女，52岁，主因体检发现宫颈病变5天于2013-10-21日入院。患者入院前月经正常，因在当地医院体检发现宫颈CINⅢ入院，入院后妇科检查提示外阴婚产型，阴道畅，宫颈呈糜烂状改变，触血阳性，子宫及双附件未及异常；彩超提示子宫内膜厚，回声不均，考虑息肉可能；行宫颈锥切术病检仍提示CINⅢ，遂于2013-10-31日行腹腔镜子宫全切术，术后剖视标本见左侧宫角可见一枚息肉，大小3x2cm，宫颈肥大，术后病检回报提示宫颈原位癌累及腺体，子宫内膜复杂性增生伴异形增生，局灶可疑癌变，内膜下间质细胞丰富，部分向肌层浸润性生长，符合低级别子宫内膜间质肉瘤，双侧宫旁未见肿瘤浸润；遂于2013-11-12日行腹腔镜下双附件切除术加盆腔腹主动脉旁淋巴结清扫术，术后病检提示为双侧附件区未见明显异常，盆腔及腹主动脉旁淋巴结未见瘤细胞。术中情况及术后处理同病例1。术后门诊随访。
病例3：患者女，50岁，因持续性下腹隐痛1周，阴道出血3天于2013-12-27日入院。患者已闭经半年，无典型的围绝经期综合征表现；因入院前1周出现下腹部隐痛，外院彩超提示子宫大，子宫肌瘤入院。入院后查体：生命体征平稳，心肺无异常，腹软，下腹部正中压痛阳性，无反跳痛；妇科检查：外阴婚产型，阴道畅，宫口有血迹溢出，宫颈光，子宫增大如孕4个月大小，质硬，活动好，压痛阳性，双侧附件区未及明显异常。我院彩超提示子宫后壁肌层可见8x7cm不均质低回声，边界清，可见半环绕血流信号，内膜厚1cm；余化验未见异常。入院后行诊刮术后病检提示为子宫内膜单纯性增生。遂于2013-12-31日行腹腔镜子宫全切术，术中取出子宫后剖视标本见子宫后壁肌瘤质软，色黄，送冰冻检查提示为组织坏死严重，需待石蜡切片回报后明确诊断。术后病检提示为子宫内膜仅见基底层，肌壁间考虑为子宫内膜低级别间质肉瘤，肿瘤坏死严重，患者外出会诊切片结果同我院。遂于2014-1-10日行腹腔镜双侧附件切除术加盆腔淋巴结清扫术。术后病检提示双侧附件区及盆腔淋巴结均未见肿瘤细胞转移。术中情况及术后情况同病例1，2。患者术后出院门诊随访。
病例4：患者女，57岁，主因下腹部隐痛5天加重2天于2013-11-8日入院。患者已自然绝经7年，入院前5天无诱因出现下腹部隐痛，入院前2天加重，且伴有恶心，呕吐，外院彩超提示子宫右后方囊实性包块，盆腔积液急诊入院。入院查体：生命体征平稳，心肺无异常，右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，移动性浊音阴性；妇科检查：外阴老年型，阴道畅，宫颈光，子宫已萎缩，无压痛，右附件区可及一大小10cm肿物，边界不清，压痛阳性，活动欠佳，左附件未及明显异常。我院彩超提示右侧附件区及子宫后方可见7x5cm混合性包块，边界清，实性部分可见血流信号，盆腔内可见3cm粘稠积液，肿瘤标记物结果回报：CA-125 298U/ml，CEA 125ng/ml，余肿瘤标记物正常；诊断考虑卵巢肿瘤蒂扭转，急诊行剖腹探查术。术中见网膜与子宫膀胱反折腹膜致密粘连，右侧附件区囊实性包块，大小7x7cm，表面可见破口，包块与后穹窿，圆韧带，膀胱反折腹膜均有粘连，右侧输卵管增粗，水肿，子宫萎缩，充血明显，肠管水肿；切除右侧附件送冰冻检查提示为囊壁被覆粘液上皮，部分区域见移行细胞呈巢状分布，细胞有退变，具体诊断等待石蜡切片结果。术后石蜡切片结果提示为右侧卵巢交界性移行细胞肿瘤，外院会诊切片意见同我院，遂于2013-11-26日行腹式左侧附件加子宫全切术加大网膜切除术加阑尾切除术加盆腔淋巴结清扫术。术中见肠管及大网膜广泛粘连于子宫，左侧附件区，膀胱反折腹膜，手术困难，术后予以抗感染，纠正低蛋白血症营养支持治疗，术后病检提示所切除组织均未见肿瘤细胞浸润，于术后10天痊愈出院随访。
二：讨论
“非二手术”主要有三个衡量要素：1：二次手术因术后并发症引起，如术后术区出血
血肿、术区感染、切口裂开/愈合不良、管道/吻合口瘘、动/静脉血栓形成等；2：二次手术因医疗差错失误导致，如非手术目标正常器官损伤或摘除、术后异物停留、术后导管断裂等；3：二次手术因检验检查误差引起，如一次手术术中冰冻病理结果为良性，而术后组织病理
结果为恶性，导致二次手术。凡符合其中之一者便判定为非计划二次手术[2]。总结我科4例患者，均因为术中及术后病检结果不一致，导致二次手术。病例1及病例2系术前未能发现子宫内膜癌变，导致二次手术；分析其原因，早期子宫内膜癌的诊断往往存在困难，赵玲等分析132例因“子宫内膜不典型增生”在山东大学齐鲁医院行手术治疗患者，宫腔镜检查对子宫内膜癌的漏诊率分别为28.57%，术中冰冻病理对子宫内膜癌的漏诊率为27.5%[3]。对于术前可疑子宫内膜癌患者，术前需结合诊断性刮宫，宫腔镜检查，阴道彩超，盆腔MRI等多项检查，尽量明确诊断。结合笔者临床经验，建议对于45岁以上，术前诊断性刮宫提示子宫内膜复杂性增生或不典型增生患者，可在术前与患者充分沟通，术中可同时行双附件切除术，这样对于术后诊断为子宫内膜癌IA期患者，可避免二次手术。病例3，4均因术中冰冻检查不能明确诊断，导致二次手术。病例3患者术前彩超提示肌瘤周边可见血流信号，术中见子宫肌瘤质软，但送冰冻检查未能予以明确诊断，导致二次手术。提示我们对于围绝经期子宫肌瘤患者，如肌瘤大，或有短期内明显增大病史，或彩超提示“子宫肌瘤”周边丰富血流信号，要高度怀疑子宫肉瘤可能。但复习文献，尽管结合彩超及CT，MRI，诊断性刮宫等手段，子宫肉瘤的术前诊断率低，仍存在误诊漏诊的可能。有学者提出术前行细针穿刺活检可在术前确诊子宫肉瘤。Kawamura等[4]采用经宫颈细针穿刺技术对 435 例肌瘤样病变进行活检，病理组织学诊断的阳性预测值达到 100%；但确诊仍需依据而术后病理。病例4患者系绝经后女性，出现巨大卵巢肿物，且肿瘤标记物明显增高，均考虑交界性肿瘤可能，但鉴于患者系急诊手术，肠道准备欠佳，且术中发现盆腔内组织水肿粘连明显，术中冰冻检查未提示为卵巢交界性肿瘤，故行二次手术。
总结以上4例非二手术，我们还可发现：（1）该类患者术中均存在粘连，此类粘连可能多为疏松粘连，但亦可出现致密的粘连；分解粘连时应找准间隙，仔细分离，合理利用电能源，避免电热辐射损伤周围脏器。（2）该类患者往往存在肠管，盆腔脏器的水肿，术前要充分肠道准备，避免损伤后造成肠瘘。（3）在置腹腔引流管时，一般于术后患者排便后拔除，置引流管一方面能将腹腔渗液及时引出，促进人体功能的恢复，又能为进一步的观察提供便
利，降低术后并发症率。
总之，非计划二次手术给患者带来额外的创伤和经济上、心理上的负担，在临床工作中，我们应尽量在术前通过各种检查手段以明确诊断，确定手术范围大小，术前及术中与病理科医生的充分沟通，避免“非二”手术的发生。对于不可避免的非二手术，应在二次手术前做好充分的术前准备，包括医生及患者的心理准备，患者充分的肠道准备，术后严密观察，营养支持治疗，尽量减少手术风险及术后并发症的发生。
参考文献
[1] 郑新瑞，王宏斌，张珊红.非计划二次手术质量评价的研究进展[J].中国病案，2013，4（1）：22-25.
[2] 王冠英，王宏斌，郑新瑞，李晓康，张珊红.非计划二次手术监控的实践与思考[J]. 中国医院，2013，17（8）：26-27.
[3] 李玲，杨兴升，子宫内膜不典型增生患者子宫内膜癌漏诊因素分析，山东大学，学位论文；
[4] Kawamura N，Ichimura T，Ito F，et al. Transcervical needle biopsy for the differential diagnosis between uterine sarcoma and leiomyoma[J].Cancer，2002，94：1713-1720.