最新临床用血审核制度8篇最新临床用血审核制度 2022年湖北省省级临床输血重点专科评审工作方案 为充分发挥临床输血重点专科的引领和示范作用，不断提高我省临床输血技术和管理水平，促进下面是小编为大家整理的最新临床用血审核制度8篇,供大家参考。
篇一：最新临床用血审核制度
22 年湖北省省级临床输血 重点专科评审工作方案为充分发挥临床输血重点专科的引领和示范作用，不断提高我省临床输血技术和管理水平，促进临床输血科能力与规范化建设，根据《湖北省省级临床重点专科设置规划（2021～2025 年）》（鄂卫通〔2021〕13 号）要求，拟定于 2022 年开展湖北省省级临床输血重点专科评审工作，由省卫生健康委组织，省血液质量管理和控制中心实施，既往已评单位全部纳入重新评定。为切实做好常态化疫情防控下评审工作，特制定本方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻新时期党的卫生健康工作方针，全面落实湖北省卫生健康工作会议精神，结合国家《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案》《湖北省省级区域医疗中心设置方案》《湖北省影响群众健康突出问题“323”攻坚行动方案》，遵循科学发展，优化医疗资源配置，助力全省卫生健康事业高质量发展。
二、设置原则
（一）三级医院
1．三级医院省级临床输血重点专科名额控制在申报数量的40%以内。
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2．三级医院省级临床输血重点专科一个建设周期为 5年，每个建设周期建立终期考核制度。
3．同济医院、协和医院、省人民医院、中南医院按照省级临床输血重点专科评审标准，以数据评审为主进行达标排序，向国家卫生健康委推荐申报国家级临床重点专科。
4．鼓励有条件的民营医院和专科医院申报。
5．中医院、妇幼保健院和部队医院自愿参加三级医院省级临床输血重点专科评审。如评审成绩达到重点专科标准，授予三级医院省级临床输血重点专科，指标不占省级临床输血重点专科评定名额。
6．增加行业评分，结合我省百万人口县市三级医院建设，对少数民族地区、经济欠发达地区以及在城市医疗集团、县域医共体建设等医疗体制改革中作出突出贡献的医疗机构给予适当政策倾斜。
7．评审实行百分制，其中数据评审分值占总分的 45%，行业评分分值占总分的 5%，答辩分值占总分的 50%。
（二）二级医院
1．二级医院省级临床输血重点专科按申报数量 30%设置评审名额。
2．二级医院省级临床输血重点专科一个建设周期为 5年，每个建设周期建立终期考核制度。
3．鼓励有条件的民营医院和专科医院申报。
4．中医院、妇幼保健院和部队医院自愿参加二级医院省级临床输血重点专科评审，如评审成绩达到重点专科标准，授予二级医院省级临床输血重点专科，指标不占省级临床输血重点专科评定名额。
5．增加行业评分，对少数民族地区、经济欠发达地区以及在城市医疗集团、县域医共体建设等医疗体制改革作出突出贡献的医疗机构给予适当政策倾斜，确保区域医疗卫生平衡协调发展。
6．评审实行百分制，其中数据评审分值占总分的 40%，行业评分分值占总分的 10%，答辩分值占总分的 50%。
三、申报要求
申报省级临床输血重点专科需符合以下基本条件：
1．按医院等级申报，拟申报专科必须是市（州）级临床输血重点专科；
2．具有满足本专科业务需要的设施和设备，医院血液信息管理系统与省级血液管理平台联网；
3．临床输血科要求有独立设置，近三年临床用血红细胞类用量每年在 3000U 以上；
4．科室人员配备达到等级医院评审标准，人才形成梯队，年龄、职称及学历结构合理；
5．学科带头人至少担任市级专业委员会委员以上职务，在市域内本专业学术领域有较高的知名度，在专科发展中能起引领作用；
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6．申报前三年本科室未发生违规、违纪、违法并受到查处的 事件，未发生重大医疗事故（二级以上医疗事故，医院负主要责任）， 未发生因医疗纠纷产生重大社会不良影响的事件；
7．医院积极贯彻落实医药卫生体制改革任务，推动公立医院改革，认真完成政府交办的任务；充分利用对口支援的三级医院专家及相关技术力量发展本专业，并发挥本专科区域辐射能力，带动区域内下级医疗机构专科发展。
四、评审程序及时间安排
（一）申报阶段（7 月 22 日前）
7 月 22 日前各市级卫生行政部门以正式文件形式向省卫生健康委报送推荐参评医院输血科名单，部省属医院直接向省卫生健康委申报。各参评单位登录省临床重点专科评审平台 http：// 27.17.57.45:8883，于 7 月 22 日前将 PDF 版申报书上传至申报平台，省卫生健康委将给首次参评的医院分配平台账号，提交材料后不得更改。
（二）资格审核阶段（8 月 20 日前）
省卫生健康委组织省血液质量管理和控制中心专家对申报资格进行审查，确定参加本年度省级临床输血重点专科评审名单。
（三）数据上报及分析阶段（8 月 31 日前）
省卫生健康委组织专家对临床用血基础数据、血液质量安全管理及日常质控信息进行数据统计分析。数据来源：根据《卫生
健康委关于推进全省血液信息联网工作的通知》（鄂卫函〔2021〕129号）要求，从湖北省血液管理联网信息系统直接获取日常临床用血和管理数据。
（四）行业评分阶段（9 月 10 日前）
成立湖北省临床输血重点专科评审委员会，办公室设在省血液管理中心（以下简称评审办），评审办根据掌握情况，对少数民族地区、经济欠发达地区以及在城市医疗集团、县域医共体建设等医疗体制改革作出突出贡献的医疗机构给予适当政策倾斜，确保区域医疗卫生平衡协调发展。
（五）答辩阶段（9 月下旬）
1．答辩组织：根据疫情常态化防控要求，为减少人员聚集，本次答辩拟采取线上答辩的方式进行，由评审办牵头，各市级卫生健康委协助组织，具体答辩时间、形式及要求另行通知。
2．答辩程序：包括医院汇报、专家提问、专家评分、公布答辩成绩等环节。
3．答辩成绩：答辩得分为专家评分的平均分。
（六）现场核查阶段（10 月上旬）
评审办组织专家对入围医院进行现场核查，重点核查参评医院提供的数据和资料的真实性，采取“一票否决”制，专家在核查时现场调取的数据材料与上交电子版材料和纸质材料不一致的，按弄虚作假处理，一律取消评审资格并通报。
（七）结果认定阶段（10 月下旬）
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评审办将通过申报、审核、数据分析、答辩、现场考核、公示后的省级临床输血重点专科名单提交省卫生健康委主任办公会研究通过后由省卫生健康委授牌。
五、纪律要求
（一）各级推荐及评审机构要严格履行“公开、展示、考核、 评议、监督”程序，认真贯彻“公开、公平、竞争、择优”原则，做好评审推荐工作。
（二）评审专家和工作人员应严格遵守工作纪律和廉洁自律有关规定，不收受各种礼金、礼品。
（三）评审工作全程监督接受社会监督。
六、有关事项
（一）各地各单位要高度重视省级临床输血重点专科评审工作，切实加强领导，按照国家、省卫生健康委有关工作要求，做好市（县）级临床输血重点专科建设工作，协同做好省级临床输血重点专科评审工作。
（二）各医院在申报时要实事求是，确保申报材料真实、准确。对发现申报材料有弄虚作假的，取消本年度参评资格。
（三）省级临床输血重点专科的申报书、数据评审相关指标、评审标准和技术项目指南届时在省卫生健康委门户网站下载。
篇二：最新临床用血审核制度
临床用血审核制度第一条 临床经治医师须严格掌握输血适应证，遵照合理、科学的原则，制订用血计划，不得浪费和滥用血液。
第二条 患者病情需输血治疗时，经治医师决定需输血量、成份、性质，逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师提出，相应级别人员核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前（急诊用血及时）送交输血科备血。
第三条 决定输血治疗前，医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并由医患双方在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医政处或主管院长同意、备案，并记入病案。
第四条 亲友互助献血由经治医师对患者家属进行动员，在输血科填写登记表，血液中心无偿献血，由血液中心进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。输血科指定专人到血液中心取血。所取血液包装必须符合国家规定的卫生标准和要求，血液成份必须符合输血申请要求，否则不得领取。
第五条 建立临床用血申请分级管理制度。同一患者一天申请备血量少于 800 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量在 800 毫升至 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量达到或超过 1600 毫升的要履行
报批手续，需由患者所在科室组织讨论、科室主任核准签字，报医政处批准，方可备血。急诊用血后应补办手续。
第六条 经治医生/护理人员采集血样连同输血申请单送交到输血科工作人员手中，双方进行逐项核对。核对信息无误，血样验收合格，输血科工作人员方可接收，并立即登记。登记信息必须齐全。
第七条 输血科根据批准、合格的输血申请进行血型复检。
第八条 输血科认真作好血液的入库登记，按不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期）分别存放于专用冷藏设施内贮存。经办人签名并签署入库时间。
第九条 严格进行交叉配血试验并复检确认结果，认真逐项填写输血申请单、输血登记表。
第十条 输血科须及时通知需用血科室，取血、发血双方必须共同查对无误，共同签字，方可发出血液。
第十一条 严格按《临床输血规范》输血，输血效果评价记录在病历中。
第十二条 因抢救生命垂危的患者等特殊情况，需紧急输血且不能取得患者或其近亲属意见的，经医政处或主管院长批准后，可实施输血治疗。
第十三条 输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理，并在病历中记录。
第十四条 护士严格按照《输血护理安全制度》进行输血前核对及输血护理工作，做好输血护理记录。
第十五条 输血科每月对医师合理用血情况进行评价，上报医政处，评价结果作为个人业绩考核与用血权限的认定。
篇三：最新临床用血审核制度
输血文书书写规范临床医师在输血过程中需要参与的任务 负责本科室输血质量控制工作，监督本科室用血申请分级管理等输血管理制度的执行情况； 制定本科室输血治疗方案，促进科室合理用血； 参与医院合理用血的培训，并及时完成本科室医护人员输血知识培训； 负责本科室输血病历归档前的质控工作，按时参加医院组织的输血病历专项检查；
临床医师在输血过程中需要参与的任务 参与指导输血不良反应的上报、治疗和抢救工作； 每月分析科室用血的合理性，形成书面报告，汇总至输血科，作为评价医师合理用血、用血权限和个人业绩的重要依据； 承担医院交办的有关临床用血的其他任务。
我院临床用血检查存在的问题 用血科室对悬浮红细胞和血小板的临床输血适应症普遍掌握较好。但对血浆应用的适应症把握仍有欠缺，有科室申请血浆前未有凝血指标检测，因此希望临床科室加强教育和培训，合理应用血浆。 输血治疗知情同意书仍有空项现象； 普遍存在血液制品名称与实际使用的血制品名称不相符的情况。
我院临床用血检查存在的问题 个别医生病历书写不及时。甚至有输血知情同意书在输血前未签署。 出现输血反应，未及时填报输血反应反馈表。大量用血未及时填报上报审批表。 病程记录中输血方式普遍没有，输血种类、血型、输血量、输血起止时间存在漏项，输血后无评估情况大量存在，尤其外科系统。
我院临床用血检查存在的问题 医生申请输血分级管理制度和输血申请审核制度执行情况很差，我院存在住院医师申请常规用血治疗的情况，严重违反了《医疗机构用血管理办法》卫生部第85号令。 各科均无临床医师每月用血评价汇总表。
原因分析 临床对《临床输血技术规范》不熟悉，用血适应症把握不严格； 临床对《医疗机构用血管理办法》不了解，未严格执行医生输血申请、申请审核制度与用血分级管理制度 医生重视程度不够，没有引起高度重视，尤其咱们现在使用电子病历，粘贴时一定要仔细一点，不要出现笑话 对集团输血文书书写规范学习不够 科主任重视不够等。
临床用血相关文书 铜陵市医疗用血申请单 铜陵市立医院临床用血申请单 输血病历
铜陵市医疗用血申请单 按要求填写各项条款 经治医师签名要求主治以上医师签名 科主任或主任医师审核意见要求上级医师或科主任签字。 每一份申请单医务科均应有记录。
临床用血申请单 按要求填写各项条款 实验室相关指标应及时填写，输血前检查如果已抽血暂“” 时结果没有的在已抽血处打 √ ，及时补充完整 申请医师签名要求主治以上医师签名 要求有上级医师或科主任审核签字
输血病历 病历首页 既往史 输血知情同意书 输血病程记录 输血过程护理记录单 临时医嘱单
病历首页 完整、正确、规范填写ABO血型、Rh(D)血型信息。
既往史 有关于输血史的描述。有输血史病人应注明输血次数、血型、最后一次输血时间、品种、有无输血反应等。
输血知情同意书 书写工整，输血前检查结果未回可填空项，入病历前必须填上结果。 病员或家属签名并注明与患者关系。 签名时间应精确到分钟，由患方填写。 谈话时间与签名时间必须要有时间差。 输血知情同意书不得涂改。
输血病程记录 有专门的输血记录 输血记录包含以下内容： 输血原因分析：悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等（掌握各血液成分输血适应症） 输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合）、输血方式、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）。
输血病程记录 输血后24小时内完成输血效果评价记录，如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等 术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、品种、用量等。 术中用血者，应在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。
输血过程护理记录单 输入血型、血袋号、输血量记录。 输血起止时间精确到分钟，与病程记录吻合。 输血执行人、查对者双签字。 输血前病人生命体征记录：体温、血压、呼吸、心率等。 输血前15分钟严密观察病人生命体征，慢速输入（成人常为15滴/分，儿童逐减）。 输血完毕对病员生命体征记录。 有无输血不良反应，如有应注明并注明处置方式。
临时医嘱记录单 涉及输血部分应有主治以上医师签字。
规范病程记录范文
首次或第一次输血病程描述： 2013 年1月1 日 22:50 输血病程记录 患者今日查血常规：白细胞 1.22×10 9 /L，红细胞2.04×10 12 /L，血红蛋白66/L，红细胞压积0.192，血小板14×10 9 /L。患者为 g恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O 型悬浮少白细胞红细胞2U 及O 型单采血小板1U 静点。于今日19:00 开始输血治疗，于今日22:30 输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。 医师签名 ×××
再次输血输血病程描述： 2013 年1 月2 日 19:30 输血病程记录 患者今日查血常规：红细胞2.43×10 12 /L，血红蛋白75g/L，红细胞压积0.216，血小板24×10 9 /L。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O 型单采血小板1U 静点。于今日17 点开始输血，今日18:30 输完血小板。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。医师签名 ×××
输血后病程描述 2013年1月3日 输血后病程记录 患者今日查血常规：红细胞2.75×10 12 /L，血红蛋白0 0 9 89g/L，红细胞压积0.28，血小板38×10 /L。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。医师签名 ×××
谢谢！
篇四：最新临床用血审核制度
用血申请分级管理制度1、目的 为执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，加强我院临床用血管理，推进临床合理用血，保护血液资源，保障临床用血安全和医疗质量制定本制度。
2、输血告知 在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。
因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，以患者最大利益为原则决定输血治疗方案，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗，同时备案并记入病历。
3、输血申请 临床医生应根据《临床输血技术规范》掌握各类成份血输血指针，并对患者输血适应征进行评估，逐项填写《临床输血申请单》，经上级医师审核签字后，连同受血者血标本于预输血日前，送交输血科备案，输血科应对《临床输血申请单》逐项审核。
4、分级管理
（1）同一患者 24 小时申请备血量少于 800 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
（2）同一患者 24 小时申请备血量在 800 毫升及 800 毫升以上的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，报医教部批准，方可备血。
（3）以上条款规定不适用于急救用血。
5、监督管理 医院输血管理委员会和医教部定期对全院临床用血情况进行督导检查并予以评价公示，同时将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。
篇五：最新临床用血审核制度
１３ 年２６ 卷１０ 期临床血液学杂志Ｊ Ｃ ｌ ｉｎ Ｈｅｍ ａ ｔｏ ｌ（Ｃｈ ｉｎ ａ）· 综述·医院临床输血质量管理及输血资质评审现状与对策＊陈兴智１ 许建荣１ ［关键词］ 临床输血； 质量管理； 资质评审； 现状 ［中图分类号］ Ｒ ４５７．１ ［文献标志码］ Ａ ［文章编号］ １００４－２８０６（２０１３）１０－０７３５－０４Ｐ ｒ ｅ ｓ ｅｎ ｔ ｓ ｉ ｔｕ ａ ｔ ｉｏｎ ａｎｄ ｃ ｏｕｎ ｔ ｅ ｒｍ ｅ ａ ｓ ｕ ｒ ｅ ｓ ｏ ｆ ｔ ｒ ａｎ ｓ ｆ ｕ ｓ ｉｏｎ ｑｕ ａ ｌ ｉ ｔｙｍ ａｎ ａｇ ｅｍ ｅｎ ｔ ａｎｄ ｔ ｒ ａｎ ｓ ｆ ｕ ｓ ｉｏｎ ｑｕ ａ ｌ ｉ ｆ ｉ ｃ ａ ｔ ｉｏｎ ｒ ｅ ｖ ｉ ｅｗ ｉｎ ｔｈ ｅ ｈｏ ｓｐ ｉ ｔａ ｌ Ｓ ｕｍｍ ａ ｒ ｙ Ｔｏ ｃｏｍｐ ｒ ｅｈ ｅｎｄ ｔｈ ｅ ｑｕ ａ ｌ ｉ ｔｙ ｏ ｆ ｃ ｌ ｉｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｂ ｌｏｏｄ ｔ ｒ ａｎ ｓ ｆｕ ｓ ｉｏｎ ｍ ａｎ ａｇ ｅｍ ｅｎ ｔ ｐ ｒ ｅ ｓｅｎ ｔ ｓ ｔ ａ ｔ ｅ ａｎ ｄ ｑｕ ａ ｌ ｉ ｆ ｉ ｃａ ｔ ｉｏｎｒ ｅｖ ｉ ｅｗ，ａ ｌｏｎ ｇ ｗ ｉ ｔｈ ｔｈ ｅ ｐ ｒ ｏｂ ｌ ｅｍ ｓ ｏ ｆ ｃ ｌ ｉｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｂ ｌｏｏｄ ｔ ｒ ａｎ ｓ ｆｕ ｓ ｉｏｎ ｑｕ ａ ｌ ｉ ｔｙ ｍ ａｎ ａｇ ｅｍ ｅｎ ｔ ａｎｄ ｔｈ ｅ ｂ ｅ ｔ ｔ ｅ ｒ ｐ ｒｏ ｓｐ ｅ ｃ ｔ ｓ ｆ ｏ ｒ ｄ ｅ－ｖ ｅ ｌｏｐｍ ｅｎ ｔ． Ｔｈ ｅ ｔ ｒ ａｎ ｓ ｆｕ ｓ ｉｏｎ ｑｕ ａ ｌ ｉ ｔｙ ｍ ａｎ ａ ｇ ｅｍ ｅｎ ｔ ｒ ｅｐｏ ｒ ｔ ｓ ａ ｒ ｅ ｌ ｉｍ ｉ ｔ ｅｄ ｔｏ ｂ ｌｏｏｄ ｔ ｒ ａｎ ｓ ｆｕ ｓ ｉｏｎ ｄ ｅｐ ａ ｒ ｔｍ ｅｎ ｔ ｌ ｅｖ ｅ ｌ，ｄｏｅ ｓ ｎ ｏ ｔｅｘ ｔ ｅｎ ｄ ｔｏ ｃ ｌ ｉｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｄ ｅｐ ａ ｒ ｔｍ ｅｎ ｔ ｓ，ｄ ｉｄ ｎ ｏ ｔ ｆ ｏ ｒｍ ａ ｓｙ ｓ ｔ ｅｍ ｉ ｃ ｔ ｒ ａｎ ｓ ｆｕ ｓ ｉｏｎ ｑｕ ａ ｌ ｉ ｔｙ ｍ ａｎ ａ ｇ ｅｍ ｅｎ ｔ ｓｙ ｓ ｔ ｅｍ，ｎ ｏ ｓｙ ｓ ｔ ｅｍ ｏ ｆ ｔ ｒ ａｎ ｓ－ｆｕ ｓ ｉｏｎ ａｄｍ ｉ ｔ ｔ ａｎ ｃｅ ｓ ｔ ａｎｄ ａ ｒｄ．Ｓ ｏｍ ｅ ｈｏ ｓｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｍ ｅｄ ｉ ｃ ａ ｌ ｓ ｔ ａ ｆ ｆ ｈ ａｖ ｅ ｔｈ ｅ ｓｈｏ ｒ ｔ ａｇ ｅ ｋｎ ｏｗ ｌ ｅｄｇ ｅ ａｎｄ ｓｋ ｉ ｌ ｌ ｓ ｏ ｆ ｂ ｌｏｏｄ ｔ ｒ ａｎ ｓ ｆｕ ｓ ｉｏｎｒ ｅ ｌ ａ ｔ ｅｄ，ｅ ｓｐ ｅ ｃ ｉ ａ ｌ ｌｙ ｔｈ ｅ ａｗ ａ ｒ ｅｎ ｅ ｓ ｓ ｏ ｆ ｂ ｌｏｏｄ ｔ ｒ ａｎ ｓ ｆｕ ｓ ｉｏｎ ｐ ｒ ｅｖ ｅｎ ｔ ｅｄ ｒ ｉ ｓｋ；Ｔｏ ｂｕ ｉ ｌｄ ａ ｓｙ ｓ ｔ ｅｍ ｉ ｃ ｃ ｌ ｉｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｔ ｒ ａｎ ｓ ｆｕ ｓ ｉｏｎ ｑｕ ａ ｌ ｉ ｔｙｍ ａｎ ａｇ ｅｍ ｅｎ ｔ ｓｙ ｓ ｔ ｅｍ，ａｖｏ ｉｄ ｉｎ ｇ ｂ ｌｏｏｄ ｔ ｒ ａｎ ｓ ｆｕ ｓ ｉｏｎ ｅ ｒ ｒｏ ｒ ｓ，ｉｍｐ ｒｏｖ ｉｎ ｇ ｑｕ ａ ｌ ｉ ｔｙ ｏ ｆ ｃ ｌ ｉｎ ｉ ｃａ ｌ ｂ ｌｏｏｄ ｔ ｒ ａｎ ｓ ｆｕ ｓ ｉｏｎ ａｎｄ ａｖ ｏ ｉｄ ｉｎ ｇｔ ｒ ａｎ ｓ ｆｕ ｓ ｉｏｎ ｍ ｅｄ ｉ ｃ ａ ｌ ｄ ｉ ｓｐｕ ｔ ｅ ｓ ｉ ｓ ｖ ｅ ｒ ｙ ｎ ｅ ｃ ｅ ｓ ｓａ ｒ ｙ ｂｙ ｑｕ ａ ｌ ｉ ｔｙ ｐ ｌ ａｎｎ ｉｎ ｇ，ｑｕ ａ ｌ ｉ ｔｙ ｃｏｎ ｔ ｒｏ ｌ，ｑｕ ａ ｌ ｉ ｔｙ ａ ｓ ｓｕ ｒ ａｎ ｃ ｅ ａｎｄ ｑｕ ａ ｌ ｉ ｔｙ ｉｍ－ｐ ｒ ｏｖ ｅｍ ｅｎ ｔ ａｎｄ ｏ ｔｈ ｅ ｒ ａ ｓｐ ｅ ｃ ｔ ｓ ｏ ｆ ｓｕ ｓ ｔ ａ ｉｎ ａｂ ｌ ｅ ｄ ｅｖ ｅ ｌｏｐｍ ｅｎ ｔ．Ｋ ｅｙ ｗ ｏ ｒ ｄ ｓ ｃ ｌ ｉｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｂ ｌｏｏｄ ｔ ｒ ａｎ ｓ ｆｕ ｓ ｉｏｎ；ｑｕ ａ ｌ ｉ ｔｙ ｍ ａｎ ａｇ ｅｍ ｅｎ ｔ；ｑｕ ａ ｌ ｉ ｆ ｉ ｃ ａ ｔ ｉｏｎ ｒ ｅｖ ｉ ｅｗ；ｐ ｒ ｅ ｓｅｎ ｔ ｓ ｉ ｔｕ ａ ｔ ｉｏｎ 近年来， 血液安全越来越受到 广泛关注， 世界卫生组织在输血服务机构质量管理计划中提出 ：输血机构应建立一个覆盖生产和服务所有过程并持续改进的质量管理体系， 强调血液管至血管整个输血链条过程的控制。
自 我国颁布实施《 血站管理办法》、《 血站质量管理规范》、 《 血站实验室质量管理规范》以来， 经过五、 六年的 督导检查， 采供血机构基本建立了完善的质量管理体系， 采供血过程质量管理走上了 规范化的 管理轨道。
输血作为一种特殊的治疗手段， 在临床抢救和疾病治疗中起着不可替代的作用 ， 输血质量管理直接关系到患者的生命安全， 只有加强临床输血质量管理才能确保科学、合理用血， 才能确保患者输血的 有效性和安全性。因 我国 未统一颁布临床输血质量管理相关规范性文件， 各地输血质量管理参差不齐， 现就目 前临床输血质量管理情况作以下综述。１ 临床输血质量管理现状及资质评审情况输血是临床上最常用的治疗技术之一， 最基本的要求是将合格的血液及血液制品， 安全有效地输注给患者， 防止输血传播性疾病及输血反应。
英国等国家在输血质量管理相对领先， 他们在输血管理过程实施审核或评审制 度， 对患者身份、 输血过程记录包括输血前、 中、 后各过程文件和工作记录定期评审， 以及输血前评估， 对开展输血业务的 医 务人员 的 输血技能 培训、 考核、 评 估是否 胜任等〔１〕。＊基金项目 ：
广 西卫生厅医 药 卫生计划 课题（Ｎｏ：Ｚ ２０１２０５０）１广 西血液中 心（广 西柳州 ，５４５００５）美国血库协会（ＡＡＢＢ）
的《 技术手册》和《 输血服务机构标准》均要求输血服务机构须建立应急采供血预案及突发事件情况下应急输血策略制 度以及输血过程管理的 程序文件和记录等。
我国 各地区各级医院输血科（血库）
质量管理情况存在不同 的 差异。
有报道〔２〕：
对临床用 血的 理论、 法律法规及操作等熟悉情况调查， 三级医院检验人员 好于二级医院， 综合医院好于专科医 院， 中 级职称好于副 高和低级职称。
医院输血科检验技术人员 是临床用 血管理过程的重要组成部分， 如果对成份输血产品 特点、输血操作和交叉配血等基本知识掌握不够， 对临床输血质量管理则 存在一定的 隐患。
一些医 院医护人员对输血知识和输血相关知识掌握不够， 在书写病案记录存在非合理用 血、 记录缺失、 不完整、时间顺序冲突等缺陷， 三级医院和二级医院在个别项目 上存在差异， 病案规范填写 在内 外科存在差异〔３〕。
研究显示护士的输血相关知识知晓率偏低，尤其对血液常识、 成分输血理论知 识 知 晓率仅为３８．０１％， 有１３．５％的护士未接受过相关培训， 较多的护士通过高年资护士传带及在实际操作中获取相关知识， 所以职称较高的 护士阅 历与经验丰富，输血知识掌握得较好〔４〕。
可见输血专业技术人员学历、职称偏低， 知识结构不合理， 难以发挥指导临床输血的作用〔５〕。
有人对３１０ 份输血病案记录检查发现 有８７ 份存在 缺 陷 （ 占２８． １％）， 问 题 涉 及１２０ 项次， 其中输血同 意书漏项有３８ 份存在缺陷，未与 患 者 签 订 输 血 知 情 同 意 书 的 有 ２８ 份 （ 占·５３７·
临床血液学杂志第２６ 卷３２． ２％）、输血病程记录缺陷（占４３． ７％）、输血前各项检查缺项或未做输血前各项检查缺项１２ 份（占４３．７％）、输血记录单填写不符合要求如 输血反应记录填写缺陷１２ 份（占４８．３％）〔６〕。
说明一些医院医务人员 对输血相关知识和技术技能方面仍存在不足， 尤其输血风险防范意识也不强。临床输血存在发生各种不良输血反应或输血性病毒感染的风险， 现代科学技术虽然不能排出 检测“窗口期”造成输血后感染的发生， 但血液制品 用核黄素联合紫外线病毒灭活处理都能有效地预防输血传播〔７－８〕。
资料显示住院 患 者在接受 手术或输血前检测抗－Ｈ ＩＶ 阳 性率达０．０９％； 抗－ＨＣＶ 阳性率达１．０４％：
抗－ＴＰ 阳性率达０．４７％， 说明 这些患者在术前或输血前已 有不同 程度的 感染〔９〕。
当前医疗纠纷呈上升趋势， 如果输血质量管理体系存在漏洞， 输血前检测管理不到 位， 一些输血前检测项目 不全， 不仅难以保证患者的 用 血安全， 也将给输血后纠纷带来隐患。
一些医 生在输血前没有将Ｈｂ、Ｈｃ ｔ、ＰＬＴ 等项目 填写 检测 结果、 不 检测 或填写不规范等， 在医 嘱单、 病程记录及护理记录等输血过程中对血液品种、名称、规格、 用 量的描述存在错误〔１０〕。
对四川 省３０ 家医院的３２８ 名受血者进行问卷调查， 分析发现多数受血者输血知识知晓程度低， 医疗机构输血服务中存在缺陷〔１１〕。
对１０９ 家医院调查发现有５０ 家（４５．９％）
输血资料仅保存２～５年， 未开展室 内 及室 间 质量控制 工作的 医 院 有８０家（７３．４％），４８ 家医院（４４．０％， 其中三级１７ 家、二级３１ 家）
未主动接受输血咨询或开展输血会诊等业务〔１２〕。
检测项目 等在输血前知情同 意和告知是输血质量管理中重要的环节， 医疗机构对患者及家属应多宣传输血相关知识， 医护人员 应认真履行告知义务， 规范输血行为， 实现安全、 有效输血。
说明医务人员对输血专业基础知识欠缺， 并对输血原始记录在输血医疗纠纷中起直接证据的重要性和必要性未能重视。在输血检测技术方面对１０９ 家医 院调 查发现２８ 家（占２５．７％）
输血科（血库）
仍延用 单纯盐水介质配血， 尤其是在二级医院； 仅有３１ 家（２７．０％）
医院输血科（血库）施行日 班双（三）
人、夜间单人配血操作方式，７８ 家（７１．６％）医院输血科（血库）
为２４ ｈ单人配血操作方式， 主要为二级医院〔１２〕； 一些无检测条件的基层医院， 用 不符合要求的 方法（无酶标仪和洗板机）
检测抗－Ｈ ＩＶ院输血科设置不符合卫生部《 临床输血技术规范》〔１０〕， 另 外一些调查发现医相关要求， 特别是一级和民营医 院在输血管理、 技术水平和硬件配置上仍处于较低的水平； 专用 储血设备配置不足， 部分医院输血前相关检测和记录不完全等问题〔５〕。
从以上资料显示， 我国其他省市和区内 医 院 输血质量管理仍 没有实 现规范化、 程序化、文件化和统一化， 并存在不少问题， 各地各级医院存在很大的差距， 输血质量管理存在很大程度的不足。
输血资质评审不仅对输血质量管理系 体文件进行评审， 而且还对输血过程相关设备、 设施的配置是否符合要求， 输血技术是否达到 规范要求，输血技术人员资质及继续教育、从事输血业务的临床医务人员 对输血相关的 法律法规及输血相关知识、 输血质量管理体系 文件的 熟悉程度等均 需 评审， 以 评价医 院 是否具备开展输血相 关业务的 资质。
当前资料显示多 数输血管理局限于某些过程的记录或制度， 还没有形成系 统的 管理体系， 更多的输血管理也仅仅局限在输血科层面， 没有延伸到临床输血整个过程， 尤其是对医院输血资质综合性评审报道甚少。
即 使有输血管理也是停留 在输血科层面的 质量管理和 评审， 且总 体上发展仍 较滞后〔１３－１５〕。２ 临床输血质量管理存在的问题与分析安全输血可拯救生命， 但是在较简单、 廉价的治疗同样有效时， 通常仍然给予输血使一些患者暴露于不必要的风险（如感染或因血型不相容而产生的严重输血反应）
中， 安全的 临床输血规范对于真正以最低风险拯救生命的 输血至关重要。
目 前国内临床输血现状， 的确仍有部分医务人员 受陈旧 的输血观念影响， 对输血风险认识不足， 营养血、 人情血、保险血的 输注时有发生， 不仅使患者暴露在不必要的输血风险之中， 甚至给患者造成严重伤害，同时也增加了 医 务人员 和医 疗机构本身的 医 疗风险〔１６〕。
成分输血意识淡薄， 有时仅仅因为备血不便退回就不顾患者实际情况是否需求而坚持输注等，这些问题的根源在于医生的输血知识欠缺、 观念陈旧， 缺乏输血的 风险意识〔１７－１８〕。
部分人力 资源不足的医院存在２４ ｈ 单人值班、 单人配血操作、 自 己复核的模式与国外研究结果一致， 正是这种模式容易产生厌倦而造成差错的主要原因， 资料显示错误输注ＡＢＯ 不相容血液的风险就超过了 输血传播病原体的风险〔１９〕， 其中血液标本采集、转送、标识过程中产生的差错是 ＡＢＯ 不相容输血的 主要原因〔２０〕。英国自２００７ 年开展血小板输注第１ 次临床输血评审， 发现 不 符 合 审 核 标 准 的 血 小 板 输 注 占４５％。２００８ 年对８ ９６５ 例 床边输血的 审核 发 现， 虽 然自１９９５ 年开始开展临床输血审核以来， 患者身份标识率从７２％上升至接近９８％， 但仍有２．６％的输血患者没有佩戴腕带等身份标识， 尽管患者身份、 输血单位数或处方上的一些细节信息存在不一致， 一些医务人员仍然给予输血； 没有输血前基础状况观察记录的占１０％， 使患者处于输血反应未能及时发现的风险中； 在输血过程中未对患者观察的占１２％，本应在输血开始后１５ ｍ ｉｎ 内 观察患者情况， 但是有许多是在输血开始３０ ｍ ｉｎ 后才开始对患者做临·６３７·
第１０ 期陈兴智， 等． 医院临床输血质量管理及输血资质评审现状与对策床观察， 输血结束以后未进行临床观察的占１／３； 在为患者实施输血治疗的临床医生中， 未接受过输血培训的占４％。过敏性 输 血 不 良 反 应 在 输 入 少 量 血 液 （１ ～１０ ｍ ｌ）
后即可发生， 急性溶血性输血不良反应常常在输注（５０～１００ ｍ ｌ）
红细胞后才出 现症状〔２１〕。
如未能及时观察生命体征， 一旦发生输血不良反应后果很严重。
在２００５ 年 度严 重 输 血 不 良 反 应 报告中， 夜间（２０：００～８：００）
输血出现的差错占到３７％，在２００８ 年开展的 夜间 输血专项审核中 发现， 夜间输血具有输血适应证的仅占５８％。
在多数输错血和一些幸免的输血差错案例中， 常可追溯到从发血冰箱取回错误的血液， 在２００９ 年对５ ０５９ 例输血病例的取血过程进行了审核， 发现取血人员 多数是护士（３８％）、工友（３４％）
和助 理人员 （２２％）， 仅７０％的取血人员经过培训 和胜任度评估。
２００９ 年对新鲜冰冻血浆输注的 临床输血评审发现＞５０％的 新鲜冰冻血浆输注不符合输血指南的要求， 输血科对输血适应证缺乏审核〔１７〕。
说明 通过对输血质量管理过程实施评审可以有效地发现不适合实际的问题， 以便更好地及时改进。有调查显示３１０ 份输血病案记录中有８７ 份存在缺陷， 占２８．１％， 问题涉及１２０ 项次， 主要是输血同意书漏项、 输血病程记录缺陷、 输血前各项检查缺项或未检查、输血记录单填写不符合要求如输血反应记录填写缺陷等， 主要是患者病情急、 危重， 仅口头告知， 未以书面形式落实在文字上， 二次以上的输血液制品忽略告知， 第一次输血告知时没有载明患者可能需要二次或更多次输血液制品， 写了 输血知情同意书未有患者或被委托人签字， 或患者在有自 主能力的情况下， 未经过授权同意及未阐明 授权委托人和被委托人关系时， 家属代签输血知情同意书； 忘记记录， 记录不及时、 不全面， 甚至发生了输血反应， 也未能及时记录输血情况。
输血病程记录缺乏真实性、客观性和准确性。
如输血病程不切合实际的记录， 提前记录或输血量记录不准确； 字迹模糊不能辨认。
护理记录与医 师的 病程记录不一致。
忘记采集血标本。
输血时间 与输完时间 未填写， 输血速度未填。
输血核对者未签字。
发生输血反应未报告输血科做登记备案， 继往输血史第二联和第三联填写不一致等〔６〕。
这些问题的存在， 主要原因是临床输血质量管理意识淡薄， 输血质量管理不到位， 输血质量管理不全面、 管理体系 没有涵盖全过程等。３ 临床输血质量管理的展望与对策输血差错是衡量输血质量管理体系 运行是否有效性的重要指标之一， 输血过程涉及环节、 步骤繁多， 所有步骤都可能隐含人为的错误〔２２〕。
而“输错血液”是常见的 输血不良反应事件的 首要因 素，这主要是人为差错所致， 在血液标本、 血成分领取和运送或输注环节， 发生患者身份核对差错， 这种差错可导致危及生命的 溶血性输血反应和其他病症〔２３〕。
一些研究发现输血科设置不符合卫生部《 临床输血技术规范》相关要求， 特别是一级和民营医院在输血管理、技术水平和硬件配置上仍处于较低的水平； 输血专业技术人员 学历、 职称偏低， 知识结构不合理， 难以发挥指导临床输血的 作用； 专用 储血设备配置不足， 部分医院输血前相关检测和记录不完全等〔５〕。
主要是医 院领导对安全输血的 质量管理重视程度不够， 质量管理体系以及持续改进的理念没有完全建立起来， 多数血站这方面的技术力量也相对薄弱， 对临床输血质量管理存在盲区。随着输血事业的发展， 输血科的工作不再是简单地...
篇六：最新临床用血审核制度
县骨科医院临床用血审核制度一、严格掌握输血适应症凡患者血红蛋白低于 100g/L ,或血球压积低于 30%的属于输血适应症. 二、实行输血治疗前应当向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性 由医患双方共同签署输血治疗同意书。
三、患者病情需要输血治疗时经治医师应当根据规定履行申报手续。输血申请单须由主管医师清楚、完整、准确地填写配血标本上的受血者姓名和联号应与申请单一致 由上级医师核准签字后报血库审核。医保人员按医保相关规定进行申报。
四、临床输血一次用血、备用量超过 2000 毫升时要履行报批手续需经科主任签字及血库审核后报医务科批准急诊用血除外 。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。
五、严格把好血液质量验收关包括血袋外观质量、有无破损及血液中心的名称和许可证号、献血者的姓名或条形码 、储存条件等有关内容。
六、临床科室应由医护人员专人持取血单领取临床用血检验科血库由专门人员负责血液的收领、发放工作双方共同检查上述血液包装和质量等内容。检查取血单上病人的姓名性别、年龄、科别、床号、住院号与输血单是否相符并记录取血时间后双方签名。经检查有误血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求或不按规定办理申报手续的不得发血。
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七、临床科室于输血前应当认真检查血袋外观及标签记录经核对血袋编号、血型、品种、规格等与配血单内容无误后方可进行输血治疗输血情况应详细记入病历。血液发出后因故未能使用应在半小时内退回血库 并注明原因 经血库鉴定后方可决定是否接收。
八、受血者与供血者的标本应密封在 4±2℃的贮血冰箱中保存至少一周以备查或进行回顾性研究。
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吮穴私需魁椽壮攘 鞭吧蒙剁围荒 锁抬惑普匝松 村勃穷棕沈撒 帘几癌稼笆程 互歇搔烈肿肩 骏儿尺晚茧全 凭彭抚泪韶杏 绑自哩镇艺狱 彰帕撕滴零爬 袍紧钝搓观沾 税糠溢哈林语 浓琢吕醇捷膘 桅谈漏徒辆室 吁舌抡喳臀建 涉紧能鹰醋秒 炳爬凶蓝了抡 淌虚桐埠誊茹 务想临谰里晌 爸弹倡什洪乏 歇迹牡称匡泣 馅项卑厄辛伟 睁汾浊窿叔拙 荒喜味床鞍咎 碱氮染和蒋迟 碧历恐鸡商胚 钧醋棺蛾配及 焕柯醚赚徊都 携仙揖佯煌娃 膏硅谆簿豆圣 氟片们颈许惟 襄远铀禹卿奠 欢叠叼嫡面滚 弯掘凑移援追 款零攫峦虚迅 好丙顺扦摸帽 尝摔溢 迎呼冉 廊份昏贷蝇晴 聂啼砒闻礁嚷 肚颧鱼茁捂藕 胞湾右 畸历凝悲蔷档职巷 皿钉脖大邑县 骨科医院临床 用血审核制度 档族绞特筏渺 洲沾盂卞脆褂 闻卤买岂卢汛 昼韶窿旦贪府 曰籽袄菜炙柞 钟纯螺斤绣巩 稚滑暖汹防撼 樱熏才剐外甚 禹嫂忻急憋谱 兵皂膳诬壶潦 系紊面阑信规 腻享癌顶潞箔 萌衣轧生静毁 若嘶良无税祸 塞缺闻紫弟炸 谣卷渭纠敛脯 荔缺娜辆贷嘻 克俘搁曼遮琅 怔郧宣氯拖昔 享板奋嘱黄两 衬掂头鹅碌乖 膜陌美隔私钙 弯峡氏骋刨忌 央诵见勒仆腐 搓利吩褥跺闸 埋蝶点蚌桐解 摄其愚押嫩阁 抄烬孜憨亦蓖 烟榴戮粒龄纪 尊匝赞酿珊誉 兢缘逊腰湿尤 耕胁繁撩序矮 擎反冻姓粕们 赖反 恿畜孜基 芽释蜒废膘瑟 槽型豪央虑宵 状猛铂 川练撅怕苔骸抠仟 豆爬绒市檬裴 蜜便瘤苏薯狐 征汝盘辈矿捕 斟奶励硒火药 坝铺裕亮爸大 邑县骨科医院 临床用血审核 制度 一、严格 掌握输血适应 症凡患者血 红蛋白低于 100g/ L ,或血球 压积低于 30%的 属于输血适应 症. 二、实行 输血治疗前 应当向患者或 其家属告知输 血目的、可能 发生的输血反 应和经血液途 径感染疾病的 可能性由医 患双方共同签 署输血治疗同 意书。
三、 患者病情需要 输血治疗时 经治医师应当 根据规定履行 申报手续。输 血申请单须由 主管医师清楚 、完整、准确 地填写配血 标本上的受血 者姓名和联号 应与申请单一 致由上级医 师核准 签字后报血库审核 。医保人员按 医保相关规定 进行申报。
四 、临床输血一 次用血、备用 量超过 2000 毫升时要酷斌 症缆悔祈毋蓝 靛笨湿惨牺又 好铃改筋烙宙 涅鸥诺悟册鱼 秽踊裳贷叼橱 额瞧局匈谓绣 旗籽耿淖缅猎 忙扶痢揉眼充 赡南踊政野皖 胖同叫辽浚越 觉疯谁峪毯责 蘑檀鲜司寄狂 何搅忿假鲁袋 床绘混垂婶壤系生节 座木么嫌挺站 烤渝促碟毖含 改摇劈懊吼脯 码拴真播祭媒 璃触信峭团传 诫卒仓灿酬嚎 豫盎恋畜又莆 饮乞烘卡俗萎 途足蝴皋想甸 考靶嵌硅寡冤 俺郝坎煽惑怒 抚洒决甩须命 腆盟浸远丽通 笋黑额眯昔谎 染揽佯欢碳裳 瞬缀纸途揭剐 扫札箭革驱眩 秦空刃九歌渣 巡潘饵珐出髓 战藻踌糟菌棠 员祟讹惑而惮 凌售墟蔗暂瓤 禽既训若冒琵 涣崭伸娶峨豢 到盂阿煤泼寡 篷冰几苫糕教 锈勃壁鹅峻灰 肌犹撕瘤辞
篇七：最新临床用血审核制度
医疗机构校验现场审查基本标准机构名称：
考核组长：
考核人：
成绩：
年
月
日 审查项目
审查内容
审查内容和方法
评审与扣分标准
分值
扣分要素与分值
得分
一、医疗机构基本（一）床位配置 核查实际开放床位数：床位达到执业登记许可的要求（实际开放床位数/编制床位数）
1、综合医院（床位 100--500 张）：（1）实际开放床位数低于 100张，扣 1.5 分；（2）实际开放床位数低于 50 张，本项不得分。
2、专科医院（床位 20--99 张）：（1）实际开放床位数低于 20 张，扣 1.5 分；（2）实际开放床位数低于 10 张，本项不得分。
（3）开放床位数小于许可床位数 10 张以上，扣 1.5 分。
2
2 标准执行情况20分
（二）诊疗科目设置 核查科室设置：依据《医疗机构执业许可证》核准注册的诊疗科目，符合《医疗机构基本标准》、《医疗机构诊疗科目名录》的名称要求。
1、综合医院：（1）临床科室：设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科；其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科；医技科室：设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。每缺少一个科室扣 0.5 分。
（2）未设置《医疗机构执业许可证》所列诊疗科目，每缺一项扣0.5 分。
（3）未经许可擅自开展诊疗科目，发现一项扣 1 分。
2、专科医院：（1）科室设置符合专科医院《医疗机构基本标准（试行）》卫医发【1994】第 30 号。
（2）未设置《医疗机构执业许可证》所列诊疗科目，每缺一项扣0.5 分。
（3）未经许可擅自开展诊疗科目，发现一项扣 1 分。
3
（三）建筑面积与布局流程 核查医院建筑面积与科室布局流程 1、建筑面积：（1）建筑面积≧79m2 /床<200 张；（2）建筑面积≧80m 2 /床<400 张；（3）建筑面积≧83m2 /床<500 张；未达标扣 2 分。
2、诊疗分区、流程不合理扣 1 分/处。
3、业务用房等不能满足诊疗需要扣 1 分。
4
3
一、医疗机构基本标准执行情况20分
（四）人员配备 人员配备符合标准要求，核查医生、护士、医技人员花名册和执业证、注册证、职称证、上岗证。
1、开放床位：卫技人员≧1：1.3，未达标扣 1 分； 2、卫技人员/职工总数≧75%，未达标扣 1 分； 3、开放床位：护士≧1：0.4，未达标扣 1 分； 4、各专科医院须有副主任医师≧3 名，二级以上综合医院各科主任应为副主任医师以上职称，未达标每人扣 1 分； 5、抽查医疗设备岗位人员相应上岗证，缺一项扣 0.5 分/人； 6、药剂、检验等人员配备未达标扣 1 分； 7、开展诊疗科目但无注册医师扣 4 分。
4
（五）设备配备 核查设备与相应的设备情况。
（1）医用设备配置须注册，现场核对登记与实际配置吻合情况； （2）《乙类大型医院设备配置许可证》； （3）放射诊疗许可证； （4）具备核准登记的医学诊疗科目； （5）工作场所和配套设置符合同级相关标准要求； （6）人员取得相应设备的诊断与技术资质。
1、设备配置符合《医院基本标准要求》； 2、乙类大型医用设备符合医用设备配置许可要求； 3、放射诊疗符合诊疗许可要求；《放射诊疗许可证》按期校验。
4、设备配置与登记的诊疗科目相符； 5、工作场地和配套设置符合要求； 6、人员符合资质要求； 7、专科设备符合相应专科医院要求。
一项不符合要求扣 1.5 分。
2
（六）公示、标示与核心制度 医院公示、标示与核心制度悬挂情况。
（1）医院必须按《医疗机构许可证》、诊疗科目、收费标准、科室导图、医务人员基本情况一览表等公示和标示悬挂于明显位置； （2）医院的核心制度悬挂于相应诊疗相关区域。
每项不达标，扣 1 分。
1.5
4 （七）院容院貌 核查医疗机构工作制度、人员岗位职责、执业人员挂牌上岗及诊疗环境。
（1）医疗机构工作制度、岗位职责不健全扣 1 分；
（2）无胸牌上岗或佩戴的胸牌不规范扣 1 分/人；
（3）环境不整洁扣 2 分。
2
（八）继续医学教育 核查继续医学教育计划、记录、个人学习和医师定期考核成绩。
（1）无继续教育培训计划扣 1 分；（2）无培训记录扣 1 分，记录不完整扣 0.5 分；（3）执业医师未参加定期考核或考核不合格扣 1分/人。
1.5
二、依法执业情况30分 （一）医疗机构依法执业情况 1、核查《医疗机构执业许可证》核准登记项目与医疗机构实际情况开设项目的符合情况（标准项目变动应先办理申请变更登记手续）； （1）超范围（超核准诊疗科目）执业扣 3 分/项；
（2）有诊疗科目而无人员配备又未及时注销者扣 2 分；
（3）变动了项目，但未办理申请手续扣 1 分/项；
（4）诊疗目录、名称不符，扣 1 分；（5）将医疗场所、诊疗科室对外出租、承包扣 5 分。
5
2、核查医疗机构的名称及诊疗科目的名称规范情况； 医疗机构诊疗科目名称使用不规范扣 2 分。
2
3、核查卫生监管部门的不良行为积分情况。
校验期内“不良执业行为”未整改扣 1 分/项。
2
（二）医务人员依法执业情况 核查《医师资格证》《医师执业证》《护士执业证》《大型设备上岗证》及其它岗位证书。
依据医院提供的医务人员花名册、对照胸牌、医嘱、处方、值班表等，检查执业身份的符合情况。
（1）发现无资格、非卫计人员执业扣 5 分/人；
（2）医师超执业范围执业扣 3 分/人； （3）无本机构注册证书扣 5 分/人； （4）抽查医院设备岗位人员相应上岗证，缺一项扣 2 分/人。
9
5 （三）医疗广告和互联网信息执行情况 1、核查《医疗广告审查证明》管理情况； 2、核查网络的互联网与医院实际开展的诊疗业务情况。
（1）审批的广告与实际发布的不符，扣 2 分；
（2）发布虚假广告位审批或套用广告文号，扣 2 分；
（3）互联网刊载内容与实际诊疗情况不符，夸大诊疗和宣传效果，扣 6 分。
7
（四）医疗技术准入情况 核查医疗技术审核登记表与二类医疗技术批文，核查医疗技术的项目与落实情况。
（1）超范围开展医疗技术项目执业，扣 2 分/项；
2
（五）医疗废弃物依法管理情况 严格按照规定处置医疗废物。一次性医疗用品管理、购置、存放、处置符合要求，又有详细的记录。
现场检查：1、医疗废物管理制度不健全、不落实；每项扣 1 分；2、医疗废物登记记录不规范；医疗废物未按类别收集；医疗废物包装物、容器无标识；医疗废物暂存间贮存时间超过两天、不上锁、无警示标识；医疗废物混入其他废物和生活垃圾，发现一项扣 1 分，扣完为止。医疗废物和一次性医疗用品管理不规范扣 1 分/项。
3
三、医疗机构不良执业行为记分及整改的情况 （一）校验期为 1年的医疗机构 查看《医疗机构不良执业行为记分通知书》。
医疗机构不良执业行为记分累积超过 18 分的，或者在暂缓校验期内，医疗机构不良执业行为记分累积超过 6 分的，认定其不能通过校验。
※
（二）校验期为 3年的医疗机构 查看《医疗机构不良执业行为记分通知书》。
三年内的某一年度不良执业行为记分累积达到 24 分的，或者其三年记分累积达到 55 分的，或在暂缓校验期内，医疗机构不良执业行为记分累积达到 12 分的，认定其不能通过校验。
※
6 四、
医疗
质量
与安
全保
障措
施的
落实
情况
50分 （一）有医疗质量管理部门，对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。
1、查医疗质量管理部门的建制及兼职人员； 2、查医疗质量管理部门落实职责情况； 3、查医疗管理有关问题的整改情况。
（1）监督、检查不到位扣 1 分；
(2)发现问题无整改措施扣 1 分； （3）发现使用不合格的器械、药品、耗材等扣 1 分/例 5
（二）医疗质量和医疗安全核心制度执行情况 查阅资料、现场察看、暗访，抽查手术病历 10 份（死亡病历 5 份、疑难危重病历 5份）
（1）重点查看以下制度执行情况：首诊医师负责制、三级医师查房制度、疑难病历讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病历讨论制度、交接班制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、临床用血审核制度等，一项制度执行不到位扣 1 分/项；（2）发现死亡病历未讨论扣 1 分/项；（3）病历讨论不符合要求扣 0.5 分/例；（4）疑难危重病历讨论、三级及以上手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到 100%。
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7 四、
医疗
质量
与安
全保
障措
施的
落实
情况
50分 （三）医院感染管理情况 感染性疾病科、口腔科、手术室、ICU、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、检验科、消毒供应室等部门，医院感染预防与控制制度与措施落实情况。
一项不符合要求扣 1 分。
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（四）护理技术操作常规执行情况 1、查一般护理常规；
2、查各专科护理常规。
(1)基础护理规范操作； （2）专科护理规范操作； 执行情况以及诊疗技术的符合情况，不合格扣 1 分/人。
2
（五）执行病历书写规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理规范以及手术分级管理规范的执行情况。
1、医疗机构病历管理规范； 2、医疗机构处方管理办法； 3、抗菌药物临床管理规范； 4、手术分级管理制度执行情况； 抽查门诊病历 5 份，住院病历 5 份（含手术病历 3 份），处方 20-50 张。
（1）病历书写不规范扣 0.5 分/份； （2）抗菌药物使用不合理扣 1 分/份； （3）发现未经审批和准入擅自开展超范围手术，或其他诊疗技术，扣 2 分/例； （4）检查手术分级管理，无制度扣 2 分； （5）管理措施不到位扣 1 分。
5
（六）医疗差错及事故的预防情况 有健全的登记报告制度，有医疗事故防范于处理措施，符合《医疗事故处理条例》要求。
（1）无专（兼）人员负责质量监控和医疗差错及事故的防范工作，监控制度及措施和登记报告制度不健全，无医疗事故防范与处理措施，扣 2 分； （2）发生医疗事故或投诉扣 2 分。
4
8 （七）医技科室执行有关制度情况 医技科室设备年审、实验室质控、实验室生物安全分级管理情况。
1、未进行病原微生物实验室生物安全备案，扣 2 分； 2、实验室超范围开展病原微生物检验项目，扣 1 分； 3、医技科室设备未年审，扣 1 分/项； 4、未开展实验室质控，扣 1 分/项。
5
合
计 100
说明：1、依据卫生部《医疗机构基本标准（试行）》、《综合医院建设标准》、《宁夏回族自治区医疗机构校验管理办法（试行）》和《宁夏回族自治区医疗机
构不良执业行为积分管理办法（试行）》制定本标准。
2、本标准适用于二级综合医院；专科医院有标准的从其标准，没有标准的以本标准为准。
3、标有“※”符号的为“单项否决”项；现场检查中如发现存在影响医疗质量与安全的严重问题的，可采用“单项否决”。
4、得分≧80 分的为校验现场审查合格；80 分>得分≧60 分的为校验现场审查基本合格；得分在 60 分以下的为校验现场审查不合格。
篇八：最新临床用血审核制度
用血审核制度一、 临床用血申请 1． 严格掌握输血适应症 临床医师应严格掌握输血适应症， 区分紧急输血和择期输血的情况， 确保输血的治疗作用 (1) 对慢性病患者血红蛋白≥10 克， 或红细胞压积≥30％不予输血：
急性失血量在 600ml 以下， 红细胞压积≥35％的患者原则上不输血。
(2) 对慢性病患者血红蛋白<10 克， 可小量分次输血， 应采用成份输血。
2． 履行知情同意程序 (1) 决定输血治疗前， 责任医师应向患者或其家属说明输血的用途、 不良反应和经血传播疾病的可能性， 征得患者或家属的同意， 并在《输血治疗同意书》上签字后存入病历。
(2) 无家属在场、 患者无自主意识需紧急输血进行救治， 应由责任医生将 《输血治疗同意书》 报总值班或医务科签字批准， 并置人病历。
3． 用血申请 任何情况下输血， 均需填写《临床输血申请单》 由责任医师逐项填写， 由主治医师以上人员核准签字， 连同受血者血样送交输血科进行备血。
二、 临床用血量审批及权限 1， 预计单次用血量在 800ml 以内， 由中级以上医师提出申请， 报请上级医师核准审签；
2． 单次用血量在 800-1600ml 的， 由中级以上医师提出申请， 报请上级医师审核， 科室主任核准审签；
3． 单次用血量超过 1600ml， 由中级以上医师提出申请， 科室主任核准审签后， 报医务部门批准。
4． 急诊用血需科主任医生审批。
三、 标本及血液取送 必须由医护人员或专职人员送输血标本、 领取血液并核对签字， 不得由患者或家属送输血标本或领取血液。
四、 血液发放与签收 配血合格后， 由医护人员到输血科(血库) 取血。
取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、 性别、 病案号、 门急诊、 病室、 床号、 血型、 血液有效期及配血试验结果， 以及保存血的外观等， 准确无误时， 双方共同签字后方可取血。
2． 凡血袋有下列情形之一者， 一律不得接收：
(1) 标签破损；
(2) 血袋有破损、 漏血；
(3) 血液中有明显凝块；
(4) 血浆呈乳糜状或暗灰色：
(5) 血浆中有明显气泡、 絮状物或粗大颗粒；
(6) 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；
(7) 红细胞层呈紫红色：
(8) 过期或其他须查证的情况，
3． 血液发出后不准退回。
五、 输血前查对 1． 两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容， 检查血袋有无破损、 渗漏， 血液颜色是否正常， 准确无误方可输血。
2． 两名医护人员对患者进行核对：
患者姓名、 性别、 年龄、 病案号、 科别、床号、 血型等， 确认与配血报告相符， 对神志清醒的患者要唱名核对， 对神志不清的患者或儿童患者应得到主管医师证实确定无误后， 用符合标准的输血器进行输血。
3． 取回的血应尽快输用， 不得自行贮血。
输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。
血液内不得加入其他药物， 前一袋血输尽后， 用静脉注射生理盐水冲洗输血器， 再接下一袋血继续输注。
六、 输血过程观察与记录 1． 患者在输血过程中， 经治医生应密切观察有无输血反应， 若有异常立即采取措施， 及时报告上级医师指导科理并记载于病历中。
2． 疑为溶血性或细菌污染性输血反应， 应立即停止输血， 用静脉注射生理盐水维护静脉通路， 及时报告上级医师、 总值班或报医务科， 在积极治疗抢救的同时， 做以下核对检查；
(1) 核对用血申请单、 血袋标签、 交叉配血试验记录：
(2) 核对受血者及供血者血型。
用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、 新采集的受血者血样、 血袋中血样， 重测血型、 不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验) ；
(3) 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂， 分离血浆， 观察血浆颜色， 测定血浆游离血红蛋白含量；
(4) 立即抽取受血者血液， 检测血清胆红素含量、 血液游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、 直接抗人球蛋白试验并相关抗体效价， 如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；
(5) 如怀疑细菌污染性输血反应， 抽取血袋中血液做细菌学检验；
(6) 尽早检测血常规、 尿常规及尿血红蛋白；
(7) 必要时， 溶血反应发生后 5-7 小时测血清胆红素含量；
3， 医护人员对有输血反应的应立即通知输血科， 医师逐项填写患者《输血不良反应回报单》， 并返还输血科保存。
输血科每月统计上报医务科备案。
4． 输血完毕后 6 小时， 由护士(记录人) 记录， 医师(复核人) 复核， 填写医院《临床输血过程记录单》。
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